Der Patient war ein 16-jähriger japanischer Mann mit normaler Geburtsgeschichte und normalen Entwicklungsschritten. Er war ein leistungsfähiger Schüler ohne familiäre Vorgeschichte psychiatrischer Erkrankungen. Er hatte seine letzten Impfungen gegen Diphtherie/Keuchhusten/Tetanus und Masern im Alter von anderthalb Jahren erhalten, ohne dass es danach eine Vorgeschichte mit signifikanten gesundheitlichen Problemen gab. Als der Patient 15 Jahre alt war, entwickelte er eine trotzige Haltung gegenüber seinem Vater. Er blieb oft bis spät in die Nacht im Internet und seine Schulnoten wurden schlechter. Zu dieser Zeit gab es keine Vorzeichen. Zu Beginn der aktuellen Erkrankung entwickelte der Patient eine leichte Erschöpfbarkeit mit Halsschmerzen und Fußschmerzen. Man glaubte, dass die Symptome mit einer Erkältung zusammenhingen, und er ging zur Schule, nachdem er Medikamente gegen Erkältungen eingenommen hatte. Zehn Tage später hörte er jedoch auf zu essen und auf andere zu reagieren. Nach zwei Tagen entwickelte er dann Fieber und zitterte krampfartig, und seine Eltern brachten ihn in ein Krankenhaus in der Nachbarschaft. Eine MRT des Gehirns ergab, dass die T2-gewichteten und FLAIR-Bilder hohe Intensitätsveränderungen in der subkortikalen weißen Substanz der frontalen Lappen beiderseits und im linken Temporallappen zeigten. Diese Läsionen auf den T2- und FLAIR-Bildern waren auf den T1-Sequenzen nicht sichtbar. Eine Untersuchung der zerebrospinalen Flüssigkeit ergab: Zellzahl 66/mm3 (Monozyten 43/mm3), Protein 41,5 mg/dl, Glukose 81 mg/dl. Aufgrund des Verdachts auf virale Enzephalitis wurde der Patient mit antiviralen Medikamenten und einer pulsierenden Steroidtherapie behandelt. Die zweite Untersuchung der zerebrospinalen Flüssigkeit ergab eine Zellzahl von 8/mm3 (Monozyten 3/mm3), einen Proteinspiegel von 25,9 mg/dl, negative Ergebnisse für oligoklonale Banden und Myelin Basic Protein und normale Werte für IgG und IgM. Der Patient erlangte am nächsten Tag wieder das Bewusstsein und nachdem alle anderen Symptome eine Woche später verschwunden waren, wurde er entlassen. Im folgenden Monat ging der Patient allmählich nicht mehr zur Schule und blieb zu Hause. Er weigerte sich auch, ins Krankenhaus zu gehen. Einen Monat später schaffte es seine Familie, ihn in die Neurologieabteilung unseres Krankenhauses zu bringen. Nach der ersten Untersuchung empfahl der Neurologe eine stationäre Untersuchung, aber der Patient lehnte ab. Der Arzt überwies ihn dann an unsere Psychiatrieabteilung. Beim ersten Termin war er auf einem Rollstuhl. Er beantwortete keine Fragen, hielt den Kopf gesenkt und die Augen geschlossen. Die Bewertung nach der Glasgow-Koma-Skala ergab einen Wert von 4 für das Öffnen der Augen, 4 für die verbale Reaktion und 6 für die motorische Reaktion, und es war nicht klar, warum er sich weigerte zu sprechen oder Gespräche zu führen. Mit Zustimmung seiner Eltern beschlossen wir, ihn zur näheren Untersuchung ins Krankenhaus zu bringen. Er lehnte es nicht ab, aber er weigerte sich auch weiterhin, mit dem Krankenhauspersonal zu sprechen, selbst nach der Einweisung. Er hatte keine Lähmungen, keine zitternden Finger oder eine steife Nackenmuskulatur. Der Muskeltonus und die Reflexe konnten nicht eindeutig bewertet werden, weil der Patient nicht mitarbeitete. Er konnte essen und sich um seine persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens kümmern, obwohl er nicht bereit war, täglich ein Bad zu nehmen. Rheumatologische Erkrankungen, wie z. B. CNS-Lupus oder Vaskulitis, wurden ausgeschlossen, weil die serologischen Tests auf antinukleare Antikörper, Rh-Faktor, antimitochondriale Antikörper, Proteinase-3-anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (PR3-ANCA) und myeloperoxidase-anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (MPO-ANCA) negativ waren. Andere Antikörper, die mit einigen anderen Formen der Autoimmun-Enzephalitis in Verbindung gebracht wurden, z. B. Anti-NMDAR- und Anti-Voltage-Gated-Kaliumkanal-Antikörper, wurden nicht getestet. Die gleichen hochintensiven Läsionen in der subkortikalen weißen Substanz, wie sie einen Monat zuvor gesehen wurden, wurden auf den T2-gewichteten und FLAIR-Bildern der Gehirn-MRT noch immer beobachtet. Nach der Aufnahme isolierte sich der Patient in seinem Zimmer und weigerte sich zu sprechen, nicht nur mit dem medizinischen Personal, sondern auch mit seinen eigenen Familienangehörigen. Wir konnten nicht feststellen, ob er unter Verwirrungs- und Sprachstörungen litt, obwohl er regelmäßig seine Mahlzeiten einnahm und gut schlief. Das Elektroenzephalogramm zeigte weder langsame noch spikeförmige Wellen. Wir erwogen die Möglichkeit einer desorganisierten Schizophrenie aufgrund seines desorganisierten Verhaltens und seiner Rede, seiner flachen Affekte und seiner Verhaltens-, Kommunikations- und Denkstörungen. Wir initiierten eine Behandlung mit Risperidon mit einer Anfangsdosis von 0,5 mg täglich, die wir über einen Zeitraum von 4 Wochen schrittweise auf 4 mg erhöhten. Da es jedoch keine Wirkung zeigte, fügte wir Aripiprazol in einer Dosis von 6 mg täglich für 2 Wochen hinzu. Dies hatte jedoch auch keine Auswirkungen auf die Symptome des Patienten. Einen Monat nach der Aufnahme begann der Patient allmählich zu sprechen und forderte, das Krankenhaus zu verlassen. Als wir die Notwendigkeit einer weiteren Untersuchung seines Gesundheitszustands erklärten, stimmte er zu, und es wurden eine Intelligenzbeurteilung, eine Lumbalpunktion und eine Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) durchgeführt. SPECT zeigte leicht verstärkte Läsionen in den vorderen Lappen, die nicht spezifische Befunde waren. Die Untersuchung des Liquors ergab folgende Befunde: Zellzahl 0/mm3, Protein 18 mg/dl, Glukose 64 mg/dl, IgG-, IgA- und IgM-Werte innerhalb der normalen Grenzen. Die Untersuchung mit dem Wechsler Intelligence Scale for Children—Third Edition (WISC-III) ergab einen überdurchschnittlichen Intelligenzquotienten (IQ). Der Patient wurde aus dem Krankenhaus entlassen, blieb jedoch dazu neigte, zu Hause zu bleiben und nicht zur Schule zu gehen. Selbst wenn er versuchte, zur Schule zu gehen, konnte er nicht durchhalten. Zu Hause kümmerte er sich um seine persönlichen Aktivitäten des täglichen Lebens, konnte aber nicht regelmäßig schlafen und wurde oft depressiv. Wir erhöhten die Dosis von Aripiprazol auf 12 mg täglich und verringerten die Dosis von Risperidone auf 3 mg für 2 Wochen nach der Entlassung. Wir schlugen vor, die antipsychotische Behandlung für ihn und seine Mutter fortzusetzen, aber beide waren nicht einverstanden und die Behandlung wurde abgebrochen. Neun Monate später war er nicht in der Lage, in die nächste Schulstufe zu wechseln und zwei Jahre später verließ er die Schule. Er war nicht gesellig und zeigte manchmal depressive Stimmung. Eine erneute MRT-Untersuchung ergab zu diesem Zeitpunkt keine Veränderungen gegenüber den Befunden bei den früheren Untersuchungen. Danach erholte sich der Patient jedoch allmählich und etwa zwei Jahre später bestand er die Prüfung für Schüler, die die Kenntnisse der Oberstufe erreicht haben. Während des gesamten Verlaufs zeigte der Patient keine Anzeichen von akustischen Halluzinationen, Wahnvorstellungen oder anderen Symptomen, die auf eine Schizophrenie hindeuteten. Insgesamt blieb seine Präsentation während der Nachuntersuchung stabil. Die Zeitleiste ist in der Abbildung dargestellt.