Ein 10,3-jähriges Mädchen wurde mit der Hauptbeschwerde von Kleinwuchs und Wachstumsverzögerung von ihren Eltern in das Kinderzentrum für Endokrinologie in Bushehr, am nördlichen Ufer des Persischen Golfs, gebracht. Sie war das erste Kind von nicht blutsverwandten Eltern aus dem Süden Irans. Ihr Vater war Ingenieur und ihre Mutter Lehrerin. Die Familie hatte einen hohen sozioökonomischen Status und einen normalen psychosozialen Status. Das zweite Kind der Familie war ein 4,5-jähriges Mädchen mit normalem Wachstum und Entwicklung, das keine besondere medizinische Aufmerksamkeit benötigte. Die Patientin war das Ergebnis einer normalen vaginalen Entbindung im 32. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von 2400 g. Ihre Geburtslänge und Kopfumfang waren 41 und 30 cm. Sie wurde im Alter von 26 Jahren von ihrer Mutter und 32 Jahren von ihrem Vater gezeugt. Laut dem Wachstumsdiagramm für Säuglinge der Patientin lag sie in den ersten 4 Monaten im dritten Perzentil und stieg dann mit normalem Wachstumsgeschwindigkeit bis zum Alter von 2 Jahren im dritten Perzentil für Alter und Geschlecht auf. Über die Wachstumsgeschwindigkeit der Patientin ab diesem Alter liegen keine ausreichenden Informationen vor. Sie wurde zwischen dem 4. und 9. Lebensjahr intermittierend von Endokrinologen auf Wachstumsstörungen und Kleinwuchs untersucht. In dieser Zeit wurden drei provokative Wachstumshormon-Tests (GH) durchgeführt. Der erste wurde mit Levodopa-Provokation durchgeführt, als sie 4,9 Jahre alt war. Die zweite und dritte Prüfung wurde mit Clonidin-Provokation (5 mcg/kg) durchgeführt, als sie 7,8 bzw. 9,1 Jahre alt war. Die Ergebnisse der GH-Provokationstests waren 5,11 ng/mL (im Alter von 4,9 Jahren), 10,5 ng/mL (im Alter von 7,8 Jahren) und 6,99 ng/mL (im Alter von 9,1 Jahren). Zwei der Tests zeigten keine Reaktion, und daher wurde die GH-Ersatztherapie (Somatropin, NordiLet Pen 5 mg/1,5 ml (35 mcg/kg/Tag)) initiiert und über subkutane Injektionen, nachts, sechs Mal pro Woche, verabreicht. Acht Monate später wurde die Behandlung eingestellt, da die Patientin keine akzeptable Wachstumsgeschwindigkeit und Höhe erreicht hatte. Neben der oben genannten Behandlung nahm sie orale Nahrungsergänzungsmittel einschließlich Zink 5 mg täglich und Multivitamine ein, aber ihre Eltern waren nicht über die genaue Dosierung und Art der Vitamine informiert. Andere Pathologien, die ursprünglich in diesem Fall überprüft wurden, waren die Schilddrüsenfunktion, der Screening auf Zöliakie und die Nieren- und Leberfunktion, die alle auf normalem Niveau waren (Tabelle). Eine Röntgenaufnahme ihrer linken Hand und ihres Handgelenks ergab keine Anomalien, und das Knochenalter lag nach Greulich und Pyle bei 7 Jahren für ein chronologisches Alter von 8,2 Jahren. Es gab keine anderen detaillierten Informationen über ihre Wachstumsgeschwindigkeit und ihr Management. Als die Patientin sich der CWEC vorstellte, hatte sie seit etwa einem Jahr keine verschriebenen oder frei verkäuflichen Medikamente mehr eingenommen. Sie war Schülerin der fünften Klasse und lag etwas hinter ihren Mitschülerinnen zurück. Sie war klein und schlank, mit einer Körpergröße von 118 cm. Die Standardabweichung (SDS) der Körpergröße lag bei -3,3 und ihr Gewicht bei 19 kg. Die Mutter war 159,5 cm groß und der Vater 167 cm. Mittlere Elterngröße (MPH) = (Muttergröße + Vatergröße/2) − 6,5 cm = 156,75 cm Zielhöhe (TH) = 161,25 cm (berechnet nach Tanner mit zusätzlicher Korrektur für den sekulären Trend = MPH + 4,5 cm) [] TH SDS war −0,3. Der Unterschied zwischen TH SDS und Patientent-Höhe SDS war −3 SD. Bei der ersten Untersuchung waren die Vitalfunktionen normal (Blutdruck 90/60 mmHg, Herzfrequenz 98 Schläge pro Minute und Temperatur 36,8 °C). Die körperliche Untersuchung ergab eine leichte Retrognathie und Mikrognathie. Die Eltern behaupteten, dass das Gesicht dem ihrer Großmutter väterlicherseits ähnelte. Sie hatte keine Anzeichen der Pubertät. Die neurologische Untersuchung und andere Aspekte der körperlichen Untersuchung, einschließlich der Untersuchung von Brust, Herz, Bauch, Extremitäten und Genitalien, waren normal. Anfangs nahmen wir in Betracht, dass sie bei der Geburt klein für ihr Gestationsalter war (niedriges Geburtsgewicht und SDS für die Größe < −1,88 nach dem 2. Lebensjahr []), dass sie seit dem 4. Lebensjahr nicht mehr das normale Wachstumsschema erreichte und zwei nicht reagierende GH-Tests hatte, und diagnostizierten ihr SGA ohne Aufholwachstum. Sie begann mit GH [Somatropin (NordiLet Pen 5 mg/1,5 ml) 35 mcg/kg/Tag, subkutane Injektionen sieben Nächte pro Woche]. Sie wurde auch mit einem Multivitamin-Regime (Nature Made Multivitamin Complete Tablet) behandelt, sechs Tabletten sechsmal pro Woche. Die Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion, das vollständige Blutbild, die Biochemie, die Urintests und die Zöliakie-Studien wurden erneut angefordert und waren alle im normalen Bereich (Tabelle). Ein Jahr nach Beginn dieser Behandlungscocktails hatte sich die Wachstumsgeschwindigkeit nicht gemäß unseren Erwartungen verbessert. Die Wachstumsgeschwindigkeit lag bei −3,4, und die Zunahme der Wachstumsgeschwindigkeit lag bei −0,1. Zu diesem Zeitpunkt führten wir eine weitere körperliche Untersuchung durch und stellten fest, dass die Patientin einen hohen Gaumenbogen und eine niedrige Haarlinie am Hinterkopf hatte. Sie wies keine anderen somatischen Anzeichen von TS auf, darunter einen kurzen Hals, Skoliose, Cubitus valgus, ein kurzes viertes Metakarpal- oder Metatarsal-Knochen oder eine Madelung-Deformität. Der nächste und letzte Schritt unserer Untersuchung bestand darin, einen Karyotyp-Screening anzufordern, der eine Diagnose von TS bestätigte, obwohl ihr Karyotyp nicht typisch für TS war. 21 Metaphase-Spreads wurden auf der Grundlage der Trypsin-Giemsa-G-Band-Technik (GTG) mit einer Bandauflösung von 400-550 untersucht. Die Chromosomanalyse ergab ein abnormes weibliches Chromosom-Komplement in allen untersuchten Zellen mit einem einzelnen X-Chromosom und einer ausgeglichenen Robertsonschen Translokation zwischen den langen Armen der Chromosome 13 und 14. Das Ergebnis zeigte TS mit 44,X,der(13;14)(q10;q10) Karyotyp. Es wurden Karyotyp-Studien der Eltern und der einzigen Schwester (der 6-jährigen Schwester der Patientin) angefordert. Die Karyotyp-Analyse der Mutter und der Schwester war normal (46,XX), aber die Analyse des Vaters zeigte eine ausgeglichene Robertsonsche Translokation zwischen den langen Armen der Chromosomen 13 und 14, ähnlich wie bei der Patientin (45,XY, der(13;14)(q10;q10)). Es stellte sich heraus, dass die ausgeglichene Translokation vom Vater weitergegeben wurde. Wir haben nicht festgestellt, ob der Ursprung des einzelnen X-Chromosoms väterlich oder mütterlich war. Als die TS-Diagnose im Alter von 11,9 Jahren bestätigt wurde, erhöhten wir die Dosis von GH auf 50 mcg/kg/Tag, und oral verabreichtes Oxandrolon (0,04 mg/kg/Nacht) wurde der Behandlung hinzugefügt. Die kardiologischen und renalen Untersuchungen waren normal. Ihre jährlichen Blutdruckmessungen lagen im normalen Bereich (durchschnittlich 85/60 mmHg). Die Abdomensonographie zeigte einen rudimentären Uterus, und die Eierstöcke waren nicht sichtbar. Die Patientin wurde alle 6 bis 12 Monate überprüft, und ihre Größe, ihr Gewicht und ihre Wachstumsgeschwindigkeit wurden gemessen, zusätzlich zu einer allgemeinen körperlichen Untersuchung und der Bewertung der jüngsten Blutergebnisse. In den ersten 15 Monaten ihrer Behandlung und Nachsorge nahm ihre Größe um 6 cm zu (Tabelle). Der Anstieg der SDS-Höhe lag bei −0,5 SD, was nicht ausreichend war. Wir überprüften erneut die Schilddrüsenfunktion und das Serum-Antitissue-Transglutaminase (TTG)-Immunglobulin A (IgA) und führten Stuhluntersuchungen durch, um nach Anzeichen für eine autoimmune Schilddrüsen-, Zöliakie- oder entzündliche Darmerkrankungen zu suchen. Alle Ergebnisse lagen im normalen Bereich (Tabelle). Zu diesem Zeitpunkt war sie 14 Jahre alt, mit einer Höhe von 137 cm (SDS = −3,6) und einem Gewicht von 31 kg. Der Anstieg der Höhe im zweiten Jahr der Behandlung lag bei +0,3 SD (Tabelle). Dieses junge Mädchen erhält weiterhin GH (NordiLet Pen 50 mcg/kg/Tag) und Oxandrolon. Wir haben noch nicht mit einer Östrogenersatztherapie begonnen, da die endgültige Größenzunahme die erste Sorge war, aber dies wird in unserem nächsten Behandlungsschritt berücksichtigt. Die letzte Messung des Knochenalters gemäß Greulich und Pyle lag bei 11,9 Jahren, mit einem chronologischen Alter von 13,5 Jahren. Wenn die Diagnose früher gestellt worden wäre und die GH von Anfang an mit einer höheren Dosis begonnen hätte, wäre ihre voraussichtliche Größe größer gewesen. Als die Erkrankung mit ihren Eltern besprochen wurde, wurden sie besorgt und lehnten zunächst ab. Später akzeptierten sie die Situation, besonders als ihnen die Merkmale des Syndroms in allen Einzelheiten erklärt wurden. Sie waren sehr kooperativ und ermutigten ihre Tochter, die Medikamente aufmerksam einzunehmen. Die Eltern beschlossen jedoch, die Patientin nicht über die genaue Diagnose zu informieren, da sie befürchteten, dass dies ihre psychische Gesundheit beeinträchtigen könnte. Obwohl sowohl die Patientin als auch ihre Eltern unglücklich und enttäuscht waren, dass es mehr als ein Jahrzehnt dauerte, bis die Diagnose geklärt wurde, obwohl sie häufig medizinische Hilfe suchten, erkannten sie, dass TS keine gewöhnliche Erkrankung ist, und wenn das Bewusstsein für die Symptome und die Diagnose dieses Syndroms unter den Ärzten, besonders unter den Endokrinologen, höher gewesen wäre, hätte man früher handeln können und das Ergebnis wäre akzeptabler gewesen.