Ein 74-jähriger Mann stellte sich in einer ländlichen Notaufnahme mit akuten Schmerzen im rechten Leistenbereich und Schwindel vor. Zu den chronischen Erkrankungen des Patienten gehörten primäre Hypertonie, die mit Lisinopril kontrolliert wurde, Vitamin-D-Mangel, der mit Ergocalciferol behandelt wurde, und Fettleibigkeit mit einem BMI von 33,39. Der Patient berichtete, dass er seit 35 Jahren Tabak kaute, mit dem er vor 22 Jahren aufgehört hatte. Der Patient gab an, dass er weder Alkohol noch Drogen konsumierte. Die körperliche Untersuchung ergab Tachypnoe, Hypotension, Tachykardie und beidseitige Ödeme der unteren Extremitäten. Die Laboruntersuchungen ergaben toxische metabolische Enzephalopathie, Laktatazidose, akute Nierenschädigung, Hypomagnesiämie, Hyponatriämie, Hypoklorämie, Hypokalzämie und Leukozytose. Bei der Vorstellung wurde auch ein axialer Computertomographie-Scan des Abdomens und des Beckens durchgeführt, der einen Abszess im rechten Adduktorkompartiment mit einer Größe von 9,1 × 5,8 cm und einen Abszess zwischen dem Gluteus medius und maximus mit einer Größe von 5,6 × 12,8 cm () aufwies. Eine Röntgenaufnahme der rechten Hüfte und der Lendenwirbelsäule wurde ebenfalls durchgeführt (). Die ersten Laborergebnisse zeigten ein Serum-C-reaktive-Protein von 43 mg/L, eine Erythrozytensedimentationsrate von 68 mm/h, eine Leukozytenzahl von 24.000 Zellen/μL und einen D-Dimer von 2,15 μg Fibrinogen-Äquivalenteinheiten/mL. Nach der ersten Untersuchung in der ländlichen Notaufnahme wurde der Patient in ein größeres Krankenhaus zur Konsultation durch die orthopädische Chirurgie überwiesen. Der Patient unterzog sich mehreren Aspirationen der rechten Hüfte sowohl im externen Krankenhaus als auch im tertiären Zentrum. Die Aspirate wuchsen methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (MSSA) auf Kultur mit einem segmentierten neutrophilen Anteil von 96 % und einer Gesamtzahl von 564.000/μL. Diese Befunde erfüllten die Hauptkriterien für PJI gemäß den Richtlinien der Musculoskeletal Infection Society []. Im Krankenhaus vor Ort wurde der Patient nach der Diagnose von MSSA PJI und Bakterämie mit parenteraler Vancomycin- und Meropenem-Therapie behandelt. Der Patient wurde einem dringenden, aber begrenzten Debridement des rechten Hüftgelenks unterzogen, bei dem Calciumsulfat-Antibiotikagranulate eingesetzt wurden. Diese Krankenhausbehandlung wurde durch Lungenatelektase, Ileus, Anasarka und einen schweren Elektrolyt-Ungleichgewicht erschwert. Acht Tage nach der Aufnahme wurde der Patient zur weiteren orthopädischen Untersuchung in unsere tertiäre Einrichtung verlegt. Beim Eintreffen wurde erwogen, eine Austausch-Arthroplastik durchzuführen. Trotz der Verbesserungen, die im Vergleich zur Erstdiagnose im allgemeinen medizinischen Zustand des Patienten festgestellt wurden, blieb der Patient medizinisch schwach mit Leukozytose (ASA 4). Es fand eine gemeinsame Diskussion mit dem Patienten und seiner Familie über die Risiken und Vorteile einer Austausch-Arthroplastik im Vergleich zu DAIR statt. Auf Grundlage dieser informierten Diskussion wurde die Entscheidung getroffen, mit DAIR fortzufahren. Am 4. Tag nach der Aufnahme in unser tertiäres Krankenhaus unterzog sich der Patient einer DAIR-Operation. In unserer Einrichtung umfasste das DAIR-Protokoll eine vollständige Synovektomie, gefolgt von einer gründlichen Debridement-Behandlung des restlichen Synovialgewebes. Gewebeproben wurden aseptisch für die Kultur gesammelt. Als nächstes wurde eine antiseptische Lösung aus Povidon-Jod verwendet, um die Wunde ausgiebig zu spülen. Das sterile Feld wurde durch eine saubere Einrichtung ersetzt. Dann führten wir einen aseptischen Austausch der modularen Komponenten durch, einschließlich des Femoralkopfs und der Acetabular-Liner. Calcium-Sulfat-Antibiotikagranulate wurden mit 1 g Vancomycin und 240 mg Gentamicin beladen und in die rechte Hüfte eingefügt, um eine lokale Verabreichung zu ermöglichen. Der Patient hatte eine Metall-Metall-Gelenk-Verbindung ohne Metallose. Die Wunde wurde geschlossen und aufgrund von Bedenken hinsichtlich einer verzögerten Heilung wurde eine negative Druck-Wundtherapie angewendet. Es gab keine intraoperativen Komplikationen. Der Patient entwickelte jedoch unmittelbar nach dem Eingriff einen rechten Fußfall. Nach Stabilisierung am 18. Tag der Aufnahme wurde die Patientin in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung zur täglichen physikalischen und ergotherapeutischen Behandlung überwiesen. Innerhalb einer Woche zeigten die Laborergebnisse der Patientin einen Anstieg der Leukozytose. Die Patientin wurde febrile, es kam zu einer Verschlechterung eines Sakral-Dekubitus-Ulcus und es entwickelten sich Wärme und Rötung an der Stelle der Hüftoperation, was eine erneute Aufnahme ins Krankenhaus zur Untersuchung auf eine Infektion erforderlich machte. Bei der Wiederaufnahme wurde bei der Patientin eine Zellulitis an der Stelle der Abszessdrainage im rechten Adduktorkompartiment diagnostiziert. Die Patientin entwickelte außerdem eine vancomycinresistente Enterococcus faecium-Infektion einer Sakralwunde. Dem Antibiotikaregim der Patientin wurde für 1 Woche parenterales Cefepim hinzugefügt. Diese Wiederaufnahme wurde durch eine Anämie, die eine Transfusionsbehandlung erforderte, und eine akute Episode von Schmerzen und Ödemen der rechten Hand, die auf eine septische Arthritis hindeuteten, kompliziert. Eine Arthrocentesis mit Kristallauswertung der Flüssigkeit ergab eine Ansammlung von Kristallen aus Calciumpyrophosphatdihydrat, die auf eine Pseudogicht aufgrund einer Hypomagnesiämie hindeutete. Am 9. Tag der Krankenhauswiederaufnahme ergab eine bildgebende Untersuchung im Beckenbereich eine erneute Abszessbildung im rechten medialen Oberschenkel. Die interventionelle Radiologie entfernte 33 ml eitrige Flüssigkeit aus dem rechten medialen Oberschenkel und führte einen Pigtail-Drain ein. Am 11. Tag der Krankenhauswiederaufnahme wurde die Patientin in ein anderes stationäres Rehabilitationszentrum entlassen, mit der Anordnung, weiterhin eine parenterale Antibiotikabehandlung und eine tägliche Therapie zu erhalten. Der Pigtail-Drain im rechten Adduktorkompartiment wurde 22 Tage nach der Platzierung entfernt, nachdem die bildgebende Untersuchung die Auflösung der periartikulären Abszesse gezeigt hatte (). Nach Wiedererlangung der Fähigkeit, die Aktivitäten des täglichen Lebens auszuführen, wurde die Patientin nach 15 Wochen nach DAIR nach Hause entlassen. Die Patientin setzte die orale Einnahme von Doxycyclin und Rifampin täglich fort. Nach 6 Monaten nach der letzten Operation wurde die orale Einnahme von Doxycyclin täglich verringert. Nach 10 Monaten nach der letzten Operation stellte die Infektionskrankheit die chronische antimikrobielle Unterdrückung ein. Im Verlauf der Behandlung normalisierten sich die Entzündungsmarker. Der Patient kann ohne Hilfe gehen und hat einige seiner früheren Aktivitäten wieder aufgenommen. Der Fall des rechten Fußes besteht weiterhin, ebenso wie die Atrophie und Dysästhesien des vorderen Unterschenkels. Mögliche Ursachen für eine Verletzung des Ischiasnervs bei einer Operation an der hinteren Hüfte sind direkte Verletzung, Ischämie, Traktion, Kompression und Hitze. Bei der Operation sollte besonders auf die optimale Positionierung und Polsterung der Extremität geachtet werden. Außerdem muss die Retraktion um das Acetabulum herum sorgfältig durchgeführt werden, um die mechanische Belastung des Nervs zu reduzieren und damit das Risiko einer iatrogenen Nervenverletzung zu senken. Der Patient trägt eine Knöchel-Fuss-Orthese, wenn nötig. Nach dem Absetzen der Antibiotikatherapie wird der Patient auf Anzeichen einer Reinfektion hin überwacht.