Ein 63-jähriger Mann stellte sich mit Belastungsdyspnoe in unserer Abteilung vor. Er hatte eine 2-jährige Vorgeschichte von Dyspnoe, die sich in den letzten 6 Monaten verschlechtert hatte. Ihm wurde auch im Alter von 55 Jahren eine CML diagnostiziert, für die er als Erstlinientherapie ein TKI der ersten Generation, Imatinib (400 mg täglich), erhielt. Da dies jedoch zu einem Gesichtsödem und einem massiven Pleuraerguss führte, wurde 5 Jahre vor der Vorstellung ein TKI der zweiten Generation, Dasatinib (100 mg täglich), als Zweitlinientherapie gewählt. Man glaubte, dass ein Pleuraerguss und eine Anämie die Dyspnoe 2 Jahre vor der Vorstellung verursacht hatten. Eine zusätzliche Dosis Diuretika und eine reduzierte Dosis Dasatinib (50 mg täglich) führten zu einer vorübergehenden Verbesserung der Dyspnoe nach einer Abnahme des Pleuraergusses und einem leichten Anstieg des Hämoglobins ohne weitere Bewertung. Electrokardiographie (Abbildung ) und transthorakale Echokardiographie (TTE) (Abbildung, Tabelle ) bei Aufnahme deuteten auf eine starke rechtsventrikuläre Drucküberlastung hin. Die körperliche Untersuchung ergab eine Dilatation der Jugularvene. Seine Lungengeräusche waren normal, aber die Herzauskultation ergab eine erhöhte Intensität des P2-Geräusches. Die Leber war leicht vergrößert, aber die Splenomegalie war unklar. Die Laborwerte zeigten eine deutlich erhöhte Konzentration des Gehirn-natriuretischen Peptids (442 pg/ml; normale Referenzwerte, <18,4 pg/ml) und eine positive Reaktion auf antinukleare und antinukleokardiale Antikörper (1280X bzw. 166X). Die kontrastverstärkte Thorax-Computertomographie ergab keine Hinweise auf eine Lungenembolie, und die Perfusions-Ventilations-Szintigraphie ergab keine Hinweise auf eine segmentale Diskrepanz. Weder die abdominale Ultraschalluntersuchung noch die Endoskopie des oberen Gastrointestinaltrakts ergaben eindeutige Hinweise auf eine portale Hypertension. Die Katheterisierung des rechten Herzens (RHC) bestätigte einen deutlich erhöhten mittleren pulmonalen Arteriendruck (MPAP; 67 mmHg; normale Referenzwerte, <20 mmHg) und eine pulmonale Gefäßresistenz (PVR; 23,5 Holz-Einheiten (WU); normale Referenzwerte, <3 WU3) bei Raumluft (Tabelle ). Da der Patient Raynaud-Phänomen und Nägelfalzenblutungen aufwies, wurde eine Hautbiopsie durchgeführt. Die pathologischen Befunde umfassten eine erhöhte Kollagenfaserkonzentration im subkutanen Fettgewebe und in der Dermis, eine erhöhte Schleimhautkonzentration zwischen Kollagenfasern und eine Infiltration von Entzündungszellen (hauptsächlich Lymphozyten) um die Gefäße herum, was eine Diagnose von Sklerodermie stützte. Weder DASA-PAH noch PAH im Zusammenhang mit Sklerodermie (SSc-PAH) konnten als primäre Ursache der PAH definiert werden. Auf Grundlage dieser Befunde beendeten wir das gleichzeitige Einnehmen von Dasatinib und begannen mit einer initialen Kombinationstherapie mit den pulmonalen Vasodilatoren Tadalafil (40 mg täglich), Macitentan (10 mg täglich) und Selexipag (1,2 mg zweimal täglich). Die RHC zeigte einen Monat später eine Verbesserung der MPAP und PVR des Patienten auf 35 mmHg bzw. 5,7 WU (Tabelle), wobei sich auch seine 6-Minuten-Gehtest-Distanz von 20 m auf 490 m verbesserte. Die RHC nach 3 Monaten zeigte eine weitere Verbesserung der MPAP und PVR auf 33 mmHg bzw. 3,9 WU. Die seriellen TTEs nach 1 und 3 Monaten zeigten eine verbesserte rechte ventrikuläre Drucküberlastung (Abbildung und C, Tabelle). Nach 4 Monaten, als das Philadelphia-Chromosom nachweisbar wurde, wurde die TKI-Verabreichung mit Imatinib (300 mg täglich) mit einer niedrigeren Dosis als zuvor verschrieben wieder aufgenommen. Nach 1 Jahr verbesserten sich MPAP und PVR auf vernünftige Werte von 18 mmHg bzw. 1,3 WU. Wir haben dann Selexipag aus dem Behandlungsschema genommen, ohne dass es Hinweise auf eine klinische Verschlechterung gab.