Eine 63-jährige Frau mit einer Diagnose einer alkoholischen Leberzirrhose wurde in unser Krankenhaus zur Leber-Transplantation überwiesen. Die Blutuntersuchung und die körperliche Untersuchung ergaben, dass die Leberzirrhose nach der Child-Turcott-Pugh-Klassifikation C eingestuft wurde und ihr berechneter Modellwert für die Lebererkrankung im Endstadium (MELD) 17 betrug. Die präoperative CT-Untersuchung und die Endoskopie ergaben, dass sie portosystemische Kollateralen, wie einen rechtsseitigen splenorenalen Shunt und eine Duodenalvarice, hatte. Sie hatte leichte Dyspnoe bei körperlicher Anstrengung und Müdigkeit. Die Thorax-Röntgenaufnahmen und die Computertomographie zeigten eine leichte Kardiomegalie (Thorax-Brustkorb-Verhältnis 56%); jedoch wurden im Lungenbereich keine abnormalen Befunde festgestellt. Die Analyse der arteriellen Blutgase (ABG) ergab eine leichte Hypoxämie bei Raumluft (pH 7,468; Partialdruck von Kohlendioxid [pCO2] 38,3 mmHg; Partialdruck von Sauerstoff [pO2] 83,0 mmHg), obwohl eine Perfusionsscan mit einem technetium-makroaggregierten Albumin (99mTc-MAA) zeigte, dass ein rechts-linker Shunt von 3,8 % vorhanden war, was auf ein Fehlen eines hepatopulmonalen Syndroms (HPS; Fig. c) hindeutete. Die Echokardiographie ergab eine Trikuspidalklappen-Regurgitation (TR) mit einem geschätzten mPAP von 54 mmHg, einem TR-Spitzen-Druckgradientenwert von 62,2 mmHg und einem pulmonalen Gefäßwiderstand (PVR) von 520 dynes s/cm5, was auf eine pulmonale Hypertonie hindeutete. Die Kontraktilität des Herzens war normal mit normalen Auswurffraktionen von 65 %. Die Patientin unterzog sich einer Herzkatheteruntersuchung, die einen hohen mPAP-Wert (36 mmHg), einen hohen pulmonalen Gefäßwiderstand (476 dynes s/cm5) und einen normalen pulmonalen Kapillarwiderstand (PCWP; 9 mmHg) ergab. Der Herzleistungsausdruck (CO) der Patientin lag bei 4,20 l/min, und der Herzindex (CI) lag bei 2,91 l/min/m2 (Tabelle ). Dementsprechend wurde bei der Patientin eine Leberzirrhose mit mittlerem PPH diagnostiziert. Wir begannen die Behandlung mit oralem Tadalafil (20 mg/Tag), einem oralen einmal täglich verabreichten PDE5-Inhibitor, für mittleres PPH. Die Patientin tolerierte die Tadalafil-Therapie gut. 25 Tage nach Beginn der Tadalafil-Therapie ergab eine zweite präoperative Echokardiographie eine gute Reaktion auf Tadalafil und eine Verbesserung des PPH mit einem geschätzten mPAP-Wert von 22 mmHg, einem TR-Spitzen-Druckgradientenwert von 26,3 mmHg und einem pulmonalen Kapillarwiderstand (PCWP; 9 mmHg). 32 Tage nach Beginn der Behandlung mit Tadalafil unterzog sie sich einer Lebertransplantation mit einem linken Leberlappen ihrer Tochter. Das Gewichtsverhältnis von Transplantat zu Empfänger betrug 0,76%. Dobutaminhydrochlorid (3 μg/kg/min) wurde vorübergehend nach der Transplantatreperfusion verabreicht. Der Druck in der Portalvene vor der Entnahme lag während der Operation bei 25 mmHg und sank nach der Reperfusion auf 17 mmHg. Die Operation dauerte 9 Stunden und 56 Minuten, und der Gesamtblutverlust betrug 1200 ml. Die Immunsuppression bestand aus Methylprednisolon und Tacrolimus. Nach der Transplantatreperfusion wurde eine intravenöse systemische Infusion von Prostaglandin E1 (7 ng/kg/min) gestartet und intra- und postoperativ fortgesetzt, anstatt von Tadalafil [–]. Während der Operation kam es zu keinen hämodynamischen Ereignissen. Die mPAP-Werte wurden kontinuierlich überwacht, indem ein intra- und postoperativer Herzkatheter verwendet wurde. Die Werte gingen schnell auf 22 mmHg zurück, 2 Tage nach der LDLT (Tabelle). Nach dem Absetzen und dem Beenden der Prostaglandin E1-Behandlung blieb der mPAP-Wert bei 23 mmHg. Nachdem die mPAP-Stabilität bestätigt wurde, wurde der Herzkatheter entfernt. Da der mPAP-Wert effektiv reduziert wurde, entschieden wir uns, die Patientin nicht einer weiteren Behandlung mit Tadalafil zu unterziehen. Sie zeigte mehrere Wochen nach der LDLT eine starke Aszites und Hyperbilirubinämie, was auf ein mildes small-for-size-Syndrom hindeutete. Dieses Syndrom wurde durch eine Behandlung mit Diuretika allmählich aufgelöst, und die Leber-Transplantat-Funktion verbesserte sich allmählich ohne Abstoßung, während eine chirurgische Infektion durch grampositive Bakterien auftrat und sie mit einem Antibiotikakurs behandelt wurde. Nach der LDLT am POD 60 zeigte die Doppler-Echokardiographie, dass der TR mit gesunkener geschätzter mPAP, TR-PPG und PVR-Wert von 54 auf 24 mmHg, 62,2 auf 27,6 mmHg und 520 auf 234 dynes s/cm5, jeweils zurückging, was auf eine effektive Wiederherstellung der rechten Herztätigkeit hindeutete. Die Katheterisierung des rechten Herzens 62 Tage nach der LDLT zeigte, dass der mPAP-Wert bei 22 mmHg mit einem CO von 4,56 L/min und einem CI von 3,5 L/min/m2 blieb, was darauf hindeutete, dass die PPH abgeschwächt war (Tabelle). Die ABG-Analyse zeigte eine verbesserte Sauerstoffversorgung bei Raumluft (pH 7,393; pCO2, 30,8 mmHg; pO2, 111,0 mmHg). Die Patientin wurde 70 Tage nach der LDLT in gutem Zustand ohne Anzeichen einer Herzinsuffizienz und mit einer guten Leber-Transplantat-Funktion entlassen. Sie hat sich über 2 Jahre nach der LDLT ohne Anzeichen einer PPH gut entwickelt. Eine Assoziation zwischen Portalhypertension und pulmonaler Hypertension wurde erstmals von Mantz und Craige [] beschrieben. PPH wird definiert als erhöhte PAP in Verbindung mit Lebererkrankung und Portalhypertension, wobei der entscheidende Befund eindeutig eine erhöhte berechnete PVR ist []. Zu den Kriterien für die Diagnose von PPH gehören ein erhöhter Ruhe-mPAP-Wert ≥ 25 mmHg, ein erhöhter PVR von ≥ 120 dynes s/cm5, normaler PCWP (≤ 15 mmHg) und ein Hinweis auf eine Portalhypertension []. Neuere Studien haben jedoch vorgeschlagen, dass der PVR-Wert für die Diagnose von PPH 240 oder 250 dynes s/cm5 überschreiten sollte [, ]. Zu den typischen pulmonalen Symptomen gehören Müdigkeit, Dyspnoe bei körperlicher Anstrengung, Synkope und Brustschmerzen; diese Symptome fehlen jedoch bei etwa 60 % der Patienten zum Zeitpunkt der Diagnose []. Eine leichte Hypoxämie in Ruhe aufgrund von Diffusionslimitationen und TR kann bei der Untersuchung vorhanden sein. Unser Patient erfüllte die diagnostischen Kriterien für PPH. PPH wird am häufigsten 4-7 Jahre nach der Diagnose einer Pfortaderhypertonie diagnostiziert, und je länger die Pfortaderhypertonie besteht, desto größer ist das Risiko für PPH [, ]. Die Prognose für Patienten mit PPH ist schlecht, mit einer mittleren Überlebenszeit von 15 Monaten []. Der Tod tritt aufgrund von Leberversagen, Infektion oder Rechtsherzinsuffizienz ein. Wie im Abschnitt """" erwähnt, ist eine Lebertransplantation bei Patienten mit mittlerer bis schwerer PPH mit einer deutlich höheren Sterblichkeitsrate verbunden [, ]. Daher wurde in mehreren Berichten empfohlen, dass eine präoperative Abschätzung der Schwere der PPH durch eine Herzkatheteruntersuchung für die Patientenauswahl und die präoperative Behandlung von Patienten mit mittlerer PPH mit Vasodilatoren erforderlich ist [,, ]. Im Anschluss an diese Empfehlungen gab es mehrere Berichte über erfolgreiche Lebertransplantationen bei Patienten mit mittlerer bis schwerer PPH mit Vasodilatoren in der perioperativen Phase als Überbrückungstherapie, ähnlich dem hier berichteten Fall. Zur Behandlung von PPH vor einer Lebertransplantation wurden mehrere Wirkstoffe verwendet, darunter Epoprostenol [], Bosentan [], Sildenafil [], Iloprost [] und eine Kombination dieser Wirkstoffe []. Prostanoide, darunter Prostaglandin E1 (Alprostadil) und Prostacyclin (Epoprostenol), sind die am häufigsten verwendeten und wirksamsten Wirkstoffe für eine Überbrückungstherapie [–]. Ein weiterer Wirkstoff ist der Endothelin-Rezeptor-Antagonist Bosentan. Seine Nebenwirkung einer Leberfunktionsstörung hat seine Verwendung bei dekompensierter Lebererkrankung eingeschränkt, obwohl sie bei nur wenigen Patienten beobachtet wurde. Es gibt zunehmend Hinweise auf die Wirksamkeit des PDE5-Inhibitors Sildenafil, und er wurde bei Patienten mit PPH verwendet. PDE5-Inhibitoren verstärken die Wirkung von endogenem Stickstoffmonoxid, indem sie den Abbau der Botenmoleküls Guanosinmonophosphat hemmen, was zu einer pulmonalen Vasodilatation und einer Hemmung der Proliferation der glatten Gefäßmuskulatur führt. Selektive pulmonale Vasodilatatoren haben im Vergleich zu systemischen Vasodilatatoren relativ wenige Nebenwirkungen []. Außerdem sind sie im Allgemeinen gut verträglich und wurden erfolgreich zur Behandlung von pulmonaler Hypertonie verwendet []. Tadalafil, ein weiterer PDE5-Inhibitor, ist ein einmal täglich oral einzunehmendes Medikament, das bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie eine vergleichbar starke pulmonale Vasorelaxation gezeigt hat []. In unserem Fall haben wir eine erfolgreiche Lösung von PPH mit Tadalafil ohne Komplikationen oder Anzeichen von Toxizität und mit einer guten Verträglichkeit beobachtet. Einschließlich des vorliegenden Falls wurden nur wenige Berichte über LDLT bei erwachsenen Patienten mit PPH [–] und einige Berichte über eine Kombination von PDE5-Inhibitor (Sildenafil) und anderen Medikamenten als Überbrückungstherapie bei LDLT [–] beschrieben. Der Patient erlebte in diesem Fall eine schnelle Verbesserung der PPH nach der LDLT. Es ist umstritten, ob PPH nach einer Lebertransplantation reversibel ist. Die meisten Patienten mit PPH zeigen eine verbesserte oder normalisierte PAP und können von vasomodulierenden Medikamenten abgesetzt werden, was in der Regel Monate dauert.[] In unserem Fall erlebte der Patient nach der LDLT eine schnelle Lösung der PPH. Tatsächlich hatten wir in unserem Fall geplant, nach der LDLT wieder auf Tadalafil umzustellen. Die Lösung der PPH war jedoch schneller als wir erwartet hatten. Auf der anderen Seite benötigen einige Patienten eine langfristige Behandlung aufgrund der anhaltenden und fortschreitenden pulmonalen Hypertonie nach einer Lebertransplantation.[] Eine Spekulation für diesen Widerspruch ist, dass die Reversibilität von der Phase der PPH abhängen könnte. Pathologisch gesehen, verursacht vasoaktive Substanzen bei PPH zunächst eine funktionelle pulmonale Kontraktion und verursacht anschließend eine endotheliale Proliferation, und die PPH wird durch die Vaskulitis weiter propagiert.[] Eine progressive PPH kann organisch und irreversibel sein, und ihre schnelle Lösung nach einer Lebertransplantation, wie wir sie in unserem Fall gesehen haben, kann teilweise auf die frühere Phase der PPH zurückzuführen sein. Außerdem kann die Verantwortung für die präoperative Behandlung mit einem Vasodilatator von der Phase der PPH abhängen. Eine weitere Spekulation ist das Koexistieren von HPS. Es wurde berichtet, dass die postoperative Verlaufsform nicht vorhergesagt werden kann, je nach Schwere der PPH.[] In einigen Fällen wird PPH gleichzeitig oder nacheinander mit HPS beobachtet, obwohl ihre Mechanismen entgegengesetzt sind.[] HPS ist ein dilatativer Prozess der pulmonalen Vaskulitis, während PPH ein konstriktiv-obliterativer Prozess der pulmonalen Vaskulitis ist, der auf eine portale Hypertension zurückzuführen ist.[] Daher könnte PPH durch eine Vasodilatation der okkulten HPS maskiert und durch die Auflösung der HPS nach einer Lebertransplantation freigelegt werden. In unserem Fall fehlte die okkulte HPS. Obwohl dies nur Spekulationen sind, sollten diese Punkte berücksichtigt werden, und eine präoperative Abschätzung der HPS und/oder Verantwortung für ein Vasodilatator könnte für eine angemessene Auswahl der Lebertransplantationskandidaten wichtig sein.