Ein 76-jähriger dänischer Mann stellte sich im Mai 2017 in der Notaufnahme des Aalborg University Hospital (Aalborg, Dänemark) mit rechtsseitigen Otalgien, die in der vergangenen Woche auftraten, und Fieber und Verwirrung, die innerhalb der letzten 24 Stunden auftraten. Bei der Aufnahme war der Patient ansonsten gesund und nahm keine täglichen Medikamente ein. 53 Tage vor der Aufnahme kehrte der Patient von einem 16-tägigen Urlaub an der Ostküste der Halbinsel Malaysia zurück. Vor der Reise wurde er gegen Diphtherie, Tetanus und Hepatitis A erneut geimpft. Während seines Urlaubs nahm er keine Malariaprophylaxe ein. Bei der Untersuchung hatte der Patient einen veränderten mentalen Status mit Glasgow-Coma-Score 6, Nackensteifigkeit und Fieber (40,0 °C). In Übereinstimmung mit den nationalen Richtlinien für die Behandlung von Verdachtsfällen auf bakterielle Meningitis wurden dem Patienten Blutkulturen entnommen und er erhielt intravenös (i.v.) Benzylpenicillin (1,8 g alle 4 h), Cefotaxim (3 g alle 6 h) und Dexamethason (10 mg alle 6 h). Eine Lumbalpunktion des Patienten wurde nach einem Computertomographie-Scan des Gehirns durchgeführt, der normal ausfiel. Die Laboruntersuchungen ergaben einen C-reaktive-Protein-Wert von 273 mg l−1, Procaltitonin von 10,8 µg l−1 und eine Leukozytenzahl von 19,9×109 l−1. Die Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) ergab eine Pleozytose mit Leukozyten von 741×106 l−1 (636 polynukleare und 105 mononukleare), ein leicht verringertes Glukoseverhältnis (CSF: Serum) von 0,38, einen erhöhten Proteinwert von 1,34 g l−1 und ein Lactat von 7,3 mmol l−1, und der Patient wurde in die Intensivstation (ICU) verlegt. Die Kultur des CSF des Patienten ergab Gram-negative, nicht bewegliche, oxidase- und katalase-positive Stäbchen. Eine gleichzeitige positive Blutkultur (BD BACTEC; Becton Dickinson) ergab ähnliche Befunde. Die MALDI-TOF-MS (Matrix-assoziierte Laserdesorptions-Ionisations-Zeit-MS) (MALDI Biotyper 3.1, Bruker Daltonics Microflex LT, MBT 6903 MSP Library) konnte die Kolonien nicht zwischen E. meningoseptica (Score 2.215) und E. miricola (Score 2.101) unterscheiden, während E. anophelis nicht in der MALDI-Bibliothek vorhanden war. API 20 E v5.0 (bioMérieux) ergab eine Identifizierung von E. meningoseptica mit einem Score von 71,6 % (numerisches Profil: 0042004). Das Isolate war multiresistent und positiv für Metallo-β-Lactamase, wobei das MBL-Confirm-Kit (Rosco Diagnostica) verwendet wurde. Die antimikrobielle Empfindlichkeit wurde mit Etests (bioMérieux) gemäß den Leitlinien des Europäischen Ausschusses für die Prüfung der antimikrobiellen Empfindlichkeit () getestet. Wir verwendeten die pharmakokinetischen/pharmakodynamischen (nicht speziesbezogenen) Breakpoints, mit Ausnahme von Trimethoprim/Sulfamethoxazol, bei dem die Breakpoints für Stenotrophomonas maltophilia verwendet wurden, und für Gentamicin und Colistin verwendeten wir Pseudomonas-Breakpoints, wie von Eriksen et al. [] ausgeführt. Das Isolate war empfänglich für Moxifloxacin (MIC 0,125 mg l−1) und Trimethoprim/Sulfamethoxazol (MIC 0,25 mg l−1); intermediär empfänglich für Amoxicillin/Clavulanic acid (MIC 6 mg l−1); und resistent gegen Ciprofloxacin (MIC 0,75 mg l−1) und alle anderen getesteten Arzneimittel, einschließlich: Ampicillin, Cefuroxime, Ceftazidime, Meropenem, Gentamicin, Colistin und Tigecyclin. Ein Etest für Vancomycin ergab eine MIC von 12 mg l−1, aber wir haben keine Interpretation von empfänglich oder resistent vorgenommen. Etests waren nicht für Piperacillin/Tazobactam und Rifampicin verfügbar, aber die Diffusionszone (Neo-Sensitabs; Rosco Diagnostica) für Piperacillin/Tazobactam war 19 mm und für Rifampicin 24 mm, aber wie bei Vancomycin haben wir keine Interpretation von empfänglich oder resistent vorgenommen. Um die Identität des Isolats auf Speziesebene zu bestimmen, führten wir eine Sequenzierung mit dem Illumina MiSeq-Gerät durch, das 2x300 bp-Paired-End-Reads mit einem Nextera XT-Bibliotheks-Prep-Kit (Illumina) erzeugt. Die Reads wurden mit CLC Genomics Workbench (Version 11) (QIAGEN Bioinformatics) zu 105 Contigs zusammengesetzt, N50 (497, 160), Gesamtsequenzlänge 4.047.726 bp, mit einem G+C-Gehalt von 35,6 mol %. Die Analyse des 16S-rRNA-Gens sowie eines K-Mers als Maß für die Entfernung ergab im Vergleich zu den öffentlich verfügbaren Stämmen von E. meningoseptica und E. miricola eine eindeutige Identifizierung des Isolats als E. anophelis (Daten nicht gezeigt). Breurec et al. [] und Perrin et al. [] berichteten von einer klaren Unterteilung von E. anophelis in 15 Unterlinien, darunter eine, die mit dem großen Ausbruch von E. anophelis-Infektionen in Wisconsin (USA) 2015–2016 in Verbindung gebracht wurde. Um unseren Stamm zu unterteilen und seine Unterlinie zu definieren, verwendeten wir die Strategie der cgMLST-Sequenzierung (core-genome multilocus sequence typing), wobei wir die Untergruppe der 1546 Gene verwendeten, die innerhalb von E. anopheles hochkonserviert sind []. Das cgMLST-Profil unseres Isolats wurde mit den öffentlich verfügbaren Profilen in der Elizabethkingia cgMLST-Datenbank auf dem Server des Institut Pasteur () verglichen. Die Clusteranalyse auf der Grundlage der cgMLST-Profile (siehe ) zeigte, dass das Isolats zur Unterlinie 11 gehört, die mit dem Stamm CIP 60–59 (CDC 3375; ATCC 13255; NCTC 10586; CCUG 4321; LMG 12873) als Referenz definiert wurde. Der Stamm CIP 60–59 wurde aus dem CSF eines vorzeitigen Säuglings isoliert, der starb []; die beiden Stämme der Unterlinie 11 weisen jedoch unterschiedliche Allele an 299 von 1513 Loci auf, die in beiden Stämmen genannt werden. Dieses Ergebnis zeigt eindeutig, dass AAUH 98722 (unser Isolats) und CIP 60–59 genetisch unterschiedlich sind. Die Assemblys wurden mit ResFinder 3.0 () zur Analyse auf das Vorhandensein von antimikrobiellen Resistenzgenen () vorgelegt. Das Isolats erwies sich als positiv für zwei β-Lactamase-Gene, nämlich blaGOB-3 (am Contig 69 gelegen; 756 bp; 100 % ID; Zugriffsnummer AF189291) und blaB-3 (am Contig 21 gelegen; 750 bp; 100 % ID; Zugriffsnummer AF189299), sowie für ein β-Lactamase-kodierendes Gen mit erweitertem Spektrum, blaCME-1 (am Contig 41 gelegen; 784 bp; 100 % ID; Zugriffsnummer AJ006275). Dies steht im Einklang mit der bekannten Konservierung von β-Lactamase- und β-Lactamase-kodierenden Genen innerhalb von E. anopheles []. Nach der vorläufigen Identifizierung der Elizabethkingia-Arten wurde die antimikrobielle Therapie in eine IV-Vancomycin-Kombination mit IV-Rifampicin 600 mg zweimal täglich geändert. Da jedoch die MIC-Werte am nächsten Tag verfügbar waren, wurde die definitive Behandlung in eine IV-Moxifloxacin-Kombination mit IV-Rifampicin 600 mg zweimal täglich geändert, die insgesamt 14 Tage dauerte. Der Patient erholte sich und wurde nach 10 Tagen auf der Intensivstation in die Abteilung für Infektionskrankheiten zur weiteren Behandlung und Rehabilitation verlegt. Nach 3 Wochen Krankenhausaufenthalt wurde er schließlich entlassen. Die einzige Folgeerscheinung war ein teilweiser Hörverlust. Aufgrund der Schwere der Infektion wurde der Patient in einer ambulanten Einrichtung auf Immunschwäche untersucht und stellte sich in den folgenden Monaten mit einem anhaltenden und erhöhten IgM-Spiegel von etwa 14 g l−1 (normaler Bereich 0,39–2,1 g l−1) heraus. Sieben Monate nach dem Meningitis-Episode wurde sein Knochenmark weiter untersucht und schließlich wurde bei ihm ein lymphoplasmatisches Lymphom (Waldenström-Makroglobulinämie) diagnostiziert.