Ein 37-jähriger weißer Mann stellte sich mit akuten Brustschmerzen und Atemnot, die eine deutliche Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit verursachten, in der Notaufnahme vor. Er bestritt, dass er das Bewusstsein verloren hatte, dass er hustete oder andere infektiöse Symptome aufwies, und er hatte keine Symptome einer tiefen Venenthrombose. Er hatte weder in der persönlichen noch in der familiären Anamnese Venen-Thromboembolien oder andere identifizierbare Risikofaktoren. Er erhielt oral einmal täglich 60 mg Fluoxetin und oral einmal täglich 25 mg Promethazin gegen Niedergeschlagenheit und Schlaflosigkeit. Er litt unter mechanischen Rückenschmerzen, aber ansonsten hatte er keine signifikanten Begleiterkrankungen. Er ist Nichtraucher, trinkt Alkohol innerhalb der empfohlenen Grenzen, gibt an, keine Drogen zu konsumieren, und arbeitet als Beleuchtungstechniker. Bei der Untersuchung war der Patient febrile (Temperatur 37,8 °C), hypoxisch (Sauerstoffsättigung 92 % bei Raumluft), tachypneisch (Respirationsrate 24 Atemzüge/Minute), tachykard (Herzfrequenz 120 Schläge/Minute) und normotensiv (Blutdruck 132/84 mmHg). Er war aufmerksam, aber blass, mit normalen Herztönen und ohne Murmelschall. Die Auskultation des Thorax war normal, und sein Abdomen wurde als weich und nicht zart beschrieben. Bei der neurologischen Untersuchung wurden keine Anomalien festgestellt. Die Elektrokardiographie (EKG) zeigte eine Sinustachykardie, eine Abweichung des rechten Achsens, ischämische Veränderungen in den vorderen Ableitungen und das S1Q3T3-Phänomen. Die ersten Laborergebnisse sind in der Tabelle dargestellt. Eine Untersuchung auf d-Dimere wurde nicht durchgeführt – wir gehen davon aus, dass der klinische Verdacht auf VTE ausreichend hoch war, um direkt mit bildgebenden Verfahren und einer empirischen Behandlung fortzufahren. Eine Blutgasanalyse, die im Raumluft durchgeführt wurde, ergab pO2 7,6 kPa, pCO2 7,6 kPa, eine Wasserstoffionenkonzentration von 32 nmol/L, einen Basenüberschuss von 0,7 mmol/L, ein Laktat von 1,36 mmol/L und eine Sauerstoffsättigung von 92 %. Die Patientin wurde routinemäßig negativ auf SARS-CoV-2-Polymerase-Kettenreaktion (PCR) getestet, und es gab keine Hinweise auf andere mikrobiologische/serologische Untersuchungen. Der Patient wurde wegen eines vermuteten Lungenembolismus mit subkutan verabreichtem Tinzaparin 17.000 IU/ml behandelt und einer Computertomographischen Pulmonalen Angiographie (CTPA) unterzogen. Die CTPA bestätigte einen großen Lungenembolus mit damit einhergehender akuter Rechtsherzbelastung und Dilatation des Lungenbaums. Der Patient wurde zur Überwachung in die medizinische Intensivstation verlegt und erhielt weiterhin Tinzaparin. Das Echokardiogramm bestätigte die CTPA-Befunde und zeigte ein dilatiertes Rechtsherz mit beeinträchtigter rechtsventrikulärer Funktion und sehr leichter Trikuspidalinsuffizienz. Der für seine Behandlung zuständige Arzt in Ausbildung forderte zu diesem Zeitpunkt auch routinemäßig eine Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens an, um auf Malignität zu prüfen. Die CT des Abdomens und des Beckens wurde auch im Managementplan von zwei verschiedenen beratenden Ärzten dokumentiert. Derselbe Arzt in Ausbildung überprüfte den Patienten 48 Stunden später und dokumentierte in den Fallnotizen zu diesem Zeitpunkt, dass die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) vom März 2020 besagten, „keine weiteren Untersuchungen auf Malignität bei Patienten mit unprovozierter PE anzubieten, es sei denn, es liegen relevante klinische Anzeichen oder Symptome vor.“ Trotz dieser Tatsache wurde der Patient ohne jegliche Anzeichen oder Symptome, die auf Malignität hindeuteten, einer CT-Untersuchung unterzogen. Die Begründung für die Durchführung einer CT-Untersuchung ist in den medizinischen Notizen nicht dokumentiert und wird in der Diskussion des Falls angesprochen. CT ergab einen ausgedehnten Thrombus, der sich von der proximalen linken externen Iliaca-Vene bis in die linke gemeinsame Iliaca-Vene und entlang der unteren Hohlvene (IVC) bis zur Höhe der Nierenvenen erstreckte. Der Bericht erwähnte auch einige prominente paraaortale Knoten auf Höhe der Nierenvenen und deutete an, dass diese reaktiv sein könnten. Die festen Bauchorgane erschienen normal, und ein kleiner linksseitiger Pleuraeffusion wurde festgestellt. Aufgrund der ungeklärten Lymphadenopathie riet ein scharfsinniger Kliniker zu einer Hodenuntersuchung. Der Patient untersuchte sich nicht regelmäßig selbst, aber er bestritt Hodenbeschwerden. Die klinische Untersuchung war unauffällig, aber er ging trotzdem zu einer Ultraschalluntersuchung. Der Ultraschall zeigte mehrere hypoechoische und heterogene Läsionen, die innerhalb des rechten Hodens lokalisiert waren, wobei die größte 1,7 cm maß. Innerhalb dieser Läsionen gab es eine gewisse Vaskularität mit Erscheinungen, die auf eine Hodenkrebserkrankung hindeuteten. Der Hoden erschien jedoch normal groß, was die Befunde der klinischen Untersuchung stützen würde. Nach einer Besprechung mit dem örtlichen Urologenservice wurde eine Beurteilung der Tumormarker durchgeführt, die einen erhöhten Laktatdehydrogenase-Wert (LDH) von 449 U/L (Referenzbereich 0–250 U/L) mit Beta-humanem Choriongonadotropin (hCG) und Alpha-Fetoprotein (AFP) im normalen Bereich ergab. Die Differentialdiagnose lautete auf metastasierenden Hodenkrebs mit Keimzelltumor oder Lymphom. Eine Gewebediagnose wäre erforderlich gewesen, um die Diagnose zu bestätigen und die Behandlung zu leiten; jedoch wurde die Orchidektomie durch die Notwendigkeit einer Antikoagulation im Zusammenhang mit einer signifikanten thromboembolischen Erkrankung erschwert. Nach multidisziplinärer Diskussion wurde der Patient entlassen, um die Antikoagulantentherapie mit Tinzaparin mit einem Plan für eine verzögerte Orchiektomie nach Reduktion der Blutgerinnselbelastung fortzusetzen. Auf Empfehlung des Hämatologie-Teams wurde Tinzaparin aufgrund subtherapeutischer Anti-Xa-Werte nach der Entlassung durch subkutane Enoxaparin ersetzt. Die Dosis wurde mehrfach angepasst. Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung dieses Artikels nimmt der Patient weiterhin zweimal täglich 140 mg Enoxaparin oral ein. Andere verabreichte Medikamente waren Co-Codamol 30/500 oral nach Bedarf zur Schmerzbehandlung, Allopurinol 300 mg oral einmal täglich zur Verringerung des Risikos eines spontanen Tumorlysesyndroms und die Medikamente, die der Patient vor der Aufnahme eingenommen hatte: Fluoxetin 60 mg oral einmal täglich und Promethazin 25 mg oral einmal täglich. Alle diese Medikamente wurden langfristig fortgesetzt. Die Dauer der Antikoagulantentherapie wurde zum Zeitpunkt der Entlassung noch nicht festgelegt, da die Krebsbehandlung und die Nachsorge zu gegebener Zeit erfolgen sollen. Leider zeigte die erneute Bildgebung 20 Tage nach der Präsentation eine Progression des IVC-Thrombus und anhaltende pulmonale Arterienfüllfehler, die auf eine pulmonale Embolie hindeuteten. Die IVC-Filter-Insertion wurde durchgeführt, um eine rechte Orchidektomie zu ermöglichen, die ein 35 mm großes Seminom (Abb. ) mit Invasion des rete testis und des hilaren Weichgewebes ergab. Die Orchiektomie wurde durch ein Hämatom im Skrotum erschwert, das operativ entfernt wurde. Eine erneute CT-Untersuchung ergab, dass die aortocavaladenopathie im Vergleich zu den vorherigen Untersuchungen an Volumen zugenommen hatte. Nach multidisziplinärer Diskussion wurde die Erkrankung des Patienten als Seminom im Stadium 2A eingestuft und die Entscheidung getroffen, eine adjuvante Strahlentherapie (30 Gray in 15 Fraktionen) durchzuführen, die im Dezember 2020 abgeschlossen wurde. Weniger als einen Monat später wurde eine erneute CT-Untersuchung durchgeführt, um die Thrombusbelastung vor der Entfernung des IVC-Filters zu bewerten. Diese ergab leider mehrere pulmonale und hepatische Metastasen. Die Entscheidung wurde getroffen, mit einer Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Platin (Cisplatin) (BEP) fortzufahren, von der der Patient im April 2021 vier Zyklen abgeschlossen hat. Eine erneute CT-Untersuchung ergab eine gute Reaktion auf die Chemotherapie, und der Patient geht es gut. Er setzt die therapeutische Antikoagulation mit Enoxaparin fort und wartet auf eine Überprüfung durch den Hämatologen, um die Dauer der Behandlung festzulegen.