Ein zuvor gesunder 12 Monate alter Junge kam sieben Tage nach seinen routinemäßigen 12-Monats-Impfungen gegen Masern, Mumps, Röteln (MMR) (Priorix®, GSK) und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) – Hepatitis B (Comvax®, Merck) mit einer Lähmung des rechten Sehnervs ins Krankenhaus. Er ging es die ersten vier Tage nach der Impfung gut, aber dann bemerkten seine Großeltern, dass er „schielte“ und lethargisch wirkte. Er suchte am siebten Tag nach der Impfung wegen anhaltender Bedenken über seine ungewöhnlichen Augenbewegungen medizinische Hilfe auf. Zwei Monate zuvor hatte er seine zweite Auffrischungsdosis der 7-valenten Pneumokokken-Konjugat-Impfung (Prevenar®, Wyeth Vaccines) und der Meningokokken-Konjugat-Impfung der Gruppe C (Meningitec®, Wyeth Vaccines) erhalten. Er hatte keine Nebenwirkungen von seinen bisherigen Impfungen, die für sein Alter gemäß dem routinemäßigen australischen nationalen Impfplan auf dem neuesten Stand waren.[] Er hatte in der Vergangenheit eine Notfall-Entbindung nach 36 Wochen Schwangerschaft durch Kaiserschnitt für eine Zwillings-Zwillings-Transfusion nach einer durch In-vitro-Fertilisation gezeugten Zwillingsschwangerschaft. Es gab keine signifikanten neonatalen Probleme und er war altersgemäß entwickelt. Beim Aufnahmedatum war er afebril, sein Blutdruck lag bei 117/59, seine Pulsfrequenz bei 120/min, seine Atemfrequenz bei 30/min und seine Sauerstoffsättigung bei 95%. Er hatte keine Vorgeschichte mit vorherigen Viruserkrankungen oder einem Prodrom und es entwickelten sich keine Symptome während des Aufnahmedatums. Eine weitere Untersuchung durch einen pädiatrischen Neurologen und Augenarzt bestätigte eine isolierte Lähmung des sechsten Nervs auf der rechten Seite ohne Anzeichen einer Gesichtsasymmetrie. Er hatte eine leichte Plagiocephalie mit einem Kopfumfang von 46,5 cm (50. Perzentil). Eine Ptosis war nicht erkennbar, und die beidseitige ophthalmologische Untersuchung war normal. Zu den ersten Blutuntersuchungen gehörten eine normale Blutuntersuchung (Hb 128 g/l; Thrombozyten 284 x109/l; Leukozyten 11,1 x 109/l) und normale Elektrolyte, Leberfunktionstests, Kreatinkinase (CK) und Serumkalziumspiegel. Die Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR) war normal (3 mm/hr). Neuroimaging mit MRT und MRA des Gehirns ergab keine intrakraniellen Anomalien. Die Untersuchung des Liquors ergab keine Leukozyten, 89 rote Blutkörperchen x106/l, Protein von 0,19 g/l (0,20-0,40), Glukose von 2,8 mmol/l (2,8-4,0) und Lactat von 1,2 mmol/l. Der Blutzuckerwert lag zufällig bei 6,0 mmol/l. Auf Kulturen des Liquors wuchs nichts. Der Druck an der Öffnung des Liquors lag bei 31 cm Liquor, wurde aber erst beim dritten Versuch einer Lumbalpunktion bei einem schreienden Kind erreicht und war daher wahrscheinlich künstlich erhöht. Die Antikörper gegen Acetylcholinrezeptoren waren negativ (0,2 nmol/l). Zu den Differentialdiagnosen mit dieser Präsentation gehörten eine postvirale 6. Nervenlähmung, idiopathische kranialen Nervenlähmung, Myasthenia gravis und eine gutartige intrakraniale Hypertension. Er wurde zunächst mit Pyridostigmine (Mestinon® Valeant) 5 mg dreimal täglich behandelt. Diese Dosis wurde später auf 10 mg dreimal täglich erhöht, aber da sich die klinischen Anzeichen nicht änderten, wurde die Behandlung abgebrochen. Die 6. Nervenlähmung hielt eine Woche nach der Impfung an, verschwand aber innerhalb der nächsten sechs Wochen vollständig, was bei der ophthalmologischen Nachuntersuchung bestätigt wurde. Das Kind kam im Alter von 20 Monaten erneut mit einer wiederkehrenden Episode einer Lähmung des sechsten Nervs. Diesmal ging es mit einer anderen Lebendimpfung gegen Windpocken (Varivax® Merck) einher, die vier Wochen zuvor verabreicht worden war. Auch diesmal gab es keine viralen Vorboten, und das Kind war ansonsten aufmerksam und wohlauf. Es kam mit den gleichen Symptomen eines Schielen vor und wurde fünf Wochen nach der Impfung zur Untersuchung ins Krankenhaus gebracht. Eine erneute Untersuchung durch einen Augenarzt und einen Kinderneurologen bestätigte erneut eine isolierte Lähmung des sechsten Nervs ohne Papillenödem. Das Kind war fieberfrei und hämodynamisch stabil. Die Lähmung des sechsten Nervs verschlechterte sich in den folgenden zwei Tagen, dann verbesserte sie sich in den nächsten 7-10 Tagen deutlich und war nach 5 Wochen, also insgesamt 9 Wochen nach der Impfung, vollständig verschwunden. Bei dieser Untersuchung wurden keine neuro-bildgebenden Verfahren, keine Liquoranalyse und keine erneuten Blutuntersuchungen durchgeführt. In den nächsten 12 Monaten tolerierte das Kind zahlreiche Virusinfektionen ohne Wiederauftreten des Schielen oder neurologischer Symptome. Er wurde regelmäßig augenärztlich untersucht, ohne dass Auffälligkeiten festgestellt wurden. Eine Nachuntersuchung mit dem pädiatrischen Neurologen im Alter von zwei Jahren bestätigte eine normale Untersuchung, wobei alle entsprechenden Entwicklungsschritte erreicht wurden. Nach einer detaillierten Diskussion mit der Familie wurde empfohlen, keine weiteren Lebendimpfstoffe zu verabreichen, obwohl der australische Impfplan eine MMR-Impfung (2. Dosis) im Alter von 4 Jahren vorsieht. Der Hauptgrund für diese Empfehlung war, dass in der wissenschaftlichen Literatur keine früheren wiederkehrenden Fälle gemeldet wurden und daher die Sicherheit weiterer Lebendimpfstoffe in dieser Situation nicht bekannt war.