Ein 49-jähriger Mann, der seit einem halben Tag Fieber und Schüttelfrost hatte, wurde am 19. Dezember 2016 in das Krankenhaus des Bezirks Shanglin in der Provinz Guangxi, China, eingeliefert. Er zeigte weitere Symptome, darunter Kopfschmerzen, Gliederschmerzen und Husten (Tabelle). Auf Nachfrage nach seiner Reisehistorie teilte er dem Arzt mit, dass er ein Jahr und drei Monate in Ghana (8.15.2015 bis 11.10.2016) verbracht und vor 39 Tagen nach Hause zurückgekehrt war. Er erklärte, dass er während seines Aufenthalts in Ghana zwei Mal Malaria (Art unbekannt) erlitten habe. Das letzte Mal war vor etwa einem halben Jahr gewesen, und beide Male hatte er sich mit Artemisinin-Medikamenten selbst behandelt. Bei der Aufnahme wog er 70,2 kg, seine Achselhöhlen-Temperatur lag bei 38,0 °C, und seine Herzfrequenz, sein Blutdruck und seine Atemfrequenz waren 92 Schläge/Min., 91/60 mmHg bzw. 20 Atemzüge/Min. Aufgrund seiner jüngsten Reisehistorie wurde venöses Blut für allgemeine hämatologische und biochemische Analysen entnommen, und ein Tropfen des Blutes wurde verwendet, um einen dünnen Abstrich für die Malaria-Diagnose durch Mikroskopie anzufertigen. Die mikroskopische Untersuchung des Giemsa-gefärbten Blutes ergab P. vivax-Parasiten. Die Blutuntersuchung ergab einen Anstieg der weißen Blutkörperchen (14,25 × 109/l; Referenzbereich 4–10 × 109), des neutrophilen Verhältnisses (85,0%; 43–76%) und des C-reaktiven Proteins (142,29 mg/l). Er war bei Bewusstsein und orientiert, was Zeit, Ort und Person betrifft. Er war nicht dehydriert, blass oder in Atemnot. Da er keine schwerwiegenden Symptome aufwies, wurde bei ihm die Diagnose einer unkomplizierten Vivax-Malaria gestellt. Er verbrachte drei Tage im Krankenhaus des Bezirks und erhielt drei Tage lang oral CQ-Therapie (insgesamt 1550 mg). Um die Symptome schneller zu lösen, erhielt er intravenös (IV) Artesunat (insgesamt 420 mg, anfängliche Dosis 120 mg, anschließend in fünfmaligen Dosen von 60 mg im 12-Stunden-Intervall). In der Zwischenzeit, nachdem bestätigt wurde, dass er G6PD-normal war, wurde ein 8-tägiger Kurs von PQ (22,5 mg/Tag) begonnen. Das Fieber klärte sich innerhalb eines Tages und die Parasitämie klärte sich innerhalb von zwei Tagen. Der Patient wurde am vierten Tag mit Anweisungen für Nachuntersuchungen entlassen, falls die Symptome erneut auftreten sollten. Die restlichen fünf Tage PQ wurden direkt überwacht (DOT) von den Mitarbeitern des örtlichen Zentrums für Krankheitskontrolle (CDC), um die Einhaltung zu gewährleisten. Der zweite Anfall von febrilen Paroxysmen trat 58 Tage später am 15. Februar 2017 auf, und er wurde mit ähnlichen Symptomen wie beim ersten Anfall erneut in das Krankenhaus des Landkreises eingewiesen und mit P. vivax-Malaria mittels Mikroskopie diagnostiziert (Tabelle). Der Patient hatte die Provinz Guanxi in den 58 Tagen zwischen diesen beiden Anfällen nicht verlassen. Er wurde sechs Tage lang im Krankenhaus behandelt und mit derselben CQ/PQ-Kombination, zusammen mit elf IV-Injektionen von Artesunat (Gesamtdosis von 660 mg im Abstand von 12 Stunden), behandelt. Da der Arzt nicht sicher war, ob dieser erneute Anfall auf Chloroquinresistenz oder eine potenzielle Mischinfektion mit P. falciparum zurückzuführen war, erhielt er bei der Entlassung drei zusätzliche Tage einer artemisininbasierten Kombinationstherapie (ACT), Artesunat-Amoxidacin, die ein anderes Aminochinol-Medikament enthält. Sowohl ACT als auch PQ wurden von lokalen CDC-Mitarbeitern als DOT verabreicht. 113 Tage später, am 8. Juni 2017, erlitt er einen dritten bestätigten P. vivax-Malaria-Anfall und wurde für sechs Tage ins Krankenhaus des Landkreises eingeliefert. Er erhielt die gleiche Therapie wie beim zweiten Anfall, einschließlich 8-tägiger PQ-DOT. Zu Hause wurde er mit einer anderen ACT, Dihydroartemisinin-Piperaquin, für drei Tage weiter behandelt. Achtundachtzig Tage später, am 4. September 2017, erlitt er einen vierten bestätigten Malaria-Vivax-Anfall. Diesmal wurde er nicht ins Krankenhaus eingeliefert, sondern erhielt das gleiche CQ/PQ-Regime zusammen mit einer dreitägigen oralen Therapie mit Dihydroartemisinin-Piperaquin. Alle Behandlungen wurden zu Hause durchgeführt und vom lokalen CDC-Personal überwacht. Trotz der Tatsache, dass dieser Patient nach seiner Rückkehr aus Ghana die gesamte Zeit in einem malariafreien Gebiet verbrachte, erlitt er 232 Tage später, am 24. April 2018, 491 Tage nach dem ersten Anfall, den fünften Anfall von Vivax-Malaria. Er wurde für drei Tage in das Krankenhaus des Landkreises eingewiesen und erhielt sechsmal im Abstand von 12 Stunden eine IV-Injektion von Artesunat (je 120 mg bei den ersten drei Injektionen und je 60 mg bei den drei folgenden Injektionen). PQ wurde nicht verschrieben, da es als nicht wirksam eingestuft wurde. Stattdessen wurde er sieben Tage lang mit Azithromycin (500 mg/Tag) behandelt. Bei der Entlassung erhielt er außerdem drei zusätzliche Tage lang Dihydroartemisinin-Piperaquin. Zum Zeitpunkt des Interviews war er seit dieser letzten Episode von Vivax-Malaria 330 Tage lang gesund geblieben. Venenblut wurde zum Zeitpunkt der Diagnose beim ersten, zweiten, dritten und fünften Anfall entnommen. Blutproben wurden für die molekulare Diagnose und Genotypisierung im Labor der Kunming Medical University verwendet. Für jede Probe wurde die Gesamt-DNA aus 0,2 ml Venenblut extrahiert, wobei das High Pure PCR Template Preparation Kit (Roche, Schweiz) gemäß den Anweisungen des Herstellers verwendet wurde, und in 100 μl Wasser eluiert. Plasmodium-Arten wurden durch geschachtelte PCR identifiziert, die auf die 18S-rRNA-Gene abzielt, wobei genusspezifische und artspezifische Primer für P. falciparum, P. vivax, P. malariae und P. ovale verwendet wurden.[] Die PCR-Ergebnisse zeigten, dass alle Proben nur für P. vivax positiv waren (Daten nicht gezeigt). Um zu bestimmen, ob die Rückfälle durch verschiedene Parasitenstämme verursacht wurden, haben wir das polymorphe P. vivax-Merozoit-Oberflächenprotein (PvMSP) 3α-Gen mit den zuvor beschriebenen Methoden der geschichteten PCR und der Restriktionsfragment-Längen-Polymorphie (PCR/RFLP) genotypisiert. Die PCR von PvMSP3α allein ergab für die ersten drei Attacken eine ähnliche Bandgröße, aber das PCR-Produkt aus der fünften Attacke war kleiner. Die Verdauung von PvMSP3α durch HhaI zeigte die gleichen Restriktionsmuster für die ersten drei Attacken, während die fünfte Attacke deutlich anders war, was darauf hindeutet, dass die ersten drei Attacken wahrscheinlich auf den gleichen Parasitenstamm zurückzuführen waren, während die letzte Attacke von einem anderen Parasitenstamm stammte. Da die Wirksamkeit von PQ für die radikale Heilung von Vivax-Malaria durch die CYP2D6-Aktivität des Wirts beeinflusst wird, wollten wir bestimmen, ob die PQ-Mangel bei diesem Patienten mit einem CYP2D6-Genotyp zusammenhängt, der auf einen schlechten Metabolisierer von PQ hinweist. Die Single-Nucleotide-Polymorphismen (SNP) in CYP2D6 wurden durch PCR-Amplifikation der vollständigen CYP2D6-Coding-Region unter Verwendung eines hochempfindlichen Enzyms und Sequenzierung der PCR-Produkte bestimmt, ähnlich wie bei einer zuvor beschriebenen Methode []. Die PCR wurde in Echtzeit durchgeführt, um die Anzahl der CYP2D6-Genkopien unter Verwendung einer zuvor beschriebenen Methode zu bestimmen [], und das Ergebnis zeigte, dass das CYP2D6-Gen in diesem Patienten eine einzelne Kopie war.