Ein 26 Monate alter Junge wurde in die pädiatrische Intensivstation der Fondazione IRRCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico in Mailand, Italien, eingewiesen, da er einige Stunden zuvor plötzlich und schnell ansteigende Schwellungen im Nacken, im Gesicht und im Oberkörper entwickelt hatte. Die Krankengeschichte des Jungen war unauffällig, abgesehen von einem nicht produktiven Husten, der zwei Monate zuvor aufgetreten war, und von leichtem Fieber, das in den letzten 15 Tagen nachts aufgetreten war. Die orale Gabe von Amoxicillin 50 mg/kg/Tag über 10 Tage hatte keinen Einfluss auf den Husten oder das Fieber. Außerdem hatte das Kind zwei Tage vor der Aufnahme mehrere Erdnüsse gegessen, ohne dass seine Eltern es bemerkt hätten. Beim Einweisungsbesuch war der Patient bei Bewusstsein und orientierungsfähig. Sein Gewicht betrug 13 kg, die Körpertemperatur 36,5°C, die Pulsfrequenz 120/min, die Atemfrequenz 36/min, der Blutdruck 98/62 mm/Hg und die O2-Sättigung 97 % in der Luft. Palpation ergab SE über den geschwollenen Hautbereichen, und eine Untersuchung des Atemtrakts ergab Krepitationen im linken Teil des Brustkorbs ohne wesentliche Hinweise auf mediastinale Verschiebung. Die Ergebnisse der Untersuchungen des kardiovaskulären und zentralen Nervensystems waren normal. Blutuntersuchungen ergaben normales Hämoglobin mit moderater Leukozytose (Gesamtleukozyten 15.300 mm3; Differenzierung: Neutrophile 61%, Lymphozyten 30%). Sein C-reaktives Protein lag bei 7 mg/L. Die arterielle Blutgasanalyse ergab einen pH-Wert von 7,41, pCO2 42 mmHg und pO2 90 mmHg. Die Thoraxröntgenuntersuchung ergab eine deutliche Vergrößerung des linken Lungenhilus mit Pneumomediastinum und SE (Abbildung). Eine flexible optische Bronchoskopie wurde durchgeführt, da der Verdacht bestand, dass das Kind eine Erdnuss inhaliert haben könnte. Diese Untersuchung schloss die Anwesenheit eines Fremdkörpers aus, zeigte aber, dass der linke Hauptbronchus teilweise mit eitrigem Material verstopft war und dass es deutliche Anzeichen einer granulomatösen Entzündung an der Wand gab. Dieses Material wurde extrahiert und an das Labor zur histologischen und mikrobiologischen Untersuchung gesendet. Eine kontrastverstärkte Computertomographie (CECT) der Lunge bestätigte SE und ein Pneumomediastinum und zeigte eine bilaterale Erkrankung der Lymphknoten am Hila mit Infiltration der benachbarten anatomischen Struktur und eine erhebliche Verletzung der Wand des linken Hauptbronchus, die den Luftdurchgang im Mediastinum und im subkutanen Gewebe behinderte (Abbildung). Da ein Tuberkulin-Hauttest und eine Polymerase-Kettenreaktion (PCR) für M. tuberculosis im Bronchialsekret und im Mageninhalt positiv waren, wurde eine Tuberkulose diagnostiziert und festgestellt, dass die Mutter des Kindes eine kavitäre pulmonale Tuberkulose hatte. Eine orale Therapie mit Isoniazid (15 mg/kg/Tag), Rifampicin (16 mg/kg/Tag), Pyrazinamid (40 mg/kg/Tag) und Ethambutol (23 mg/kg/Tag) wurde eingeleitet. Die SE verschwand etwa eine Woche nach Aufnahme, und eine Kontrolluntersuchung nach 10 Tagen Behandlung ergab einen deutlichen Anstieg der Serum-Alanin-Aminotransferase-Werte (478 IU/L). Dies führte zur Einstellung der Rifampicin-Therapie nach 2 Wochen ab Beginn der Therapie und zur Reduzierung der Isoniazid-Dosis auf 10 mg/kg/Tag. Außerdem wurde aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Arzneimittelresistenz (obwohl die Kultur nach dem Auftreten von M. tuberculosis vollständig empfänglich war) Amikacin (15 mg/kg/Tag) hinzugefügt. Kortikosteroide wurden nicht zur Behandlung hinzugefügt. Eine Bewertung des Magen-Aspirats vier Wochen nach Beginn der Therapie ergab, dass die Behandlung M. tuberculosis eliminiert hatte. Amikacin wurde eingestellt, das Kind wurde entlassen und es wurde empfohlen, eine 3-Medikamenten-Therapie für insgesamt zwei Monate und anschließend eine 2-Medikamenten-Therapie für sieben Monate fortzusetzen, wobei die Patienten regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen kommen sollten.