Der Patient war ein 79-jähriger japanischer Mann, der im Südwesten Japans lebte. Er war aufgrund einer diabetischen Nephropathie im Endstadium seit 4 Jahren auf Hämodialyse. Er hatte 4 Tage vor der Aufnahme (Tag − 4 bis Tag − 1) in einem Bambushain in der Umgebung seines Hauses gearbeitet. Am Tag − 1 trat Schwindel auf, und am nächsten Tag besuchte er eine örtliche Klinik (Tag 0). Eine Blutuntersuchung ergab eine Thrombozytopenie [Plättchenzahl von 71.000/μL (normaler Bereich 158.000-348.000/μL)] und erhöhte Leberenzyme [Aspartat-Transaminase von 287 U/L (normaler Bereich 13–30 U/L) und Alanin-Transaminase von 139 U/L (normaler Bereich 10–42 U/L)]. Es trat ein Bewusstseinsverlust auf, und er wurde noch am selben Tag (Tag 0) in das Nagasaki University Hospital überwiesen und dort aufgenommen. Beim Einweisungsbesuch (Tag 0) zeigte der Patient Schläfrigkeit mit einer Japan Coma Scale von II-20 und einer Glasgow Coma Scale von 14/15 (E3V5M6). Seine Körpertemperatur lag bei 38,4 °C, sein Blutdruck bei 141/75 mmHg, seine Pulsfrequenz bei 84 Schlägen/min und seine Atemfrequenz bei 16 Atemzügen/min. Die Sauerstoffsättigung lag bei 92 % in Raumluft. Auf der Oberfläche des rechten Präkordiums wurde eine geschwollene Zecke durch Blut saugen festgestellt (Abb. ). Auf der rechten Seite wurden tastbare zervikale und inguinale Lymphknoten gefunden. Er hatte mehrere rote, nicht erhabene Flecken auf dem linken Oberschenkel und ein mit Exfoliation assoziiertes Erythem an der Leiste beider Seiten. Seine Untersuchung von Brust/Bauchbereich ergab keine abnormalen Befunde. Nackensteifigkeit war nicht offensichtlich. Die Blutuntersuchungsergebnisse der ersten Untersuchung sind in der "Zusätzlichen Datei" dargestellt. Die hämatologische Untersuchung ergab eine Panzytopenie mit einer Leukozytenzahl von 1800/μl (Normalbereich 3300-8600/μl), einem Hämoglobinwert von 10,9 g/dL (Normalbereich 13,7-16,8 g/dL) und einer Thrombozytenzahl von 52.000/μl. Die biochemischen Untersuchungsergebnisse zeigten eine Erhöhung der Leberenzyme (Aspartat-Transaminase 347 U/L, Alanin-Transaminase 151 U/L, γ-Glutamyltransferase 109 U/L (Normalbereich 13-64 U/L) und Lactatdehydrogenase 878 U/L (Normalbereich 124-222 U/L)). Die Serumspiegel von Ferritin und löslichem Interleukin-2-Rezeptor waren 2627 ng/mL (Normalbereich 40-465 ng/mL) bzw. 2135 U/mL (Normalbereich 127-582 U/mL). Eine hämophagozytische Knochenmarkanhäufung wurde in Knochenmarksaspiraten festgestellt. Eine Blutkultur ergab keine Mikroorganismen. Eine Thorax- und Bauch-Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel zeigte keine besonderen Auffälligkeiten. Eine Kopf-CT ohne Kontrastmittel, ein Elektrokardiogramm und ein Echokardiogramm ergaben keine auffälligen Befunde. Bei Aufnahme (Tag 0) wurden Differentialdiagnosen, darunter SFTS und rickettsialen Infektionen, gestellt. In Übereinstimmung mit der Behandlung für schwere rickettsialen Infektionen, begannen wir mit einer Infusion von Minocyclin (200 mg/Tag) und Levofloxacin (500 mg/Tag) in Kombination mit einer Thrombozentransfusion und der Verabreichung von rekombinantem humanem Thrombomodulin (8320 U/Tag). Intravenöses Immunglobulin wurde als Zusatztherapie verabreicht. Am Tag 1 kam es zu einem raschen Fortschreiten der Bewusstlosigkeit und zu einem generalisierten Anfall mit Atemversagen. Seine Atmung wurde mit einer mechanischen Beatmung unterstützt, und in einer Intensivstation wurde ein systemisches Management, einschließlich einer kontinuierlichen Hämodiafiltration, eingeleitet. Die Verabreichung von Meropenem (3 g/Tag) wurde ebenfalls begonnen. Am Tag 2 war ein quantitativer Real-Time-Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktions-Assay (qRT-PCR) für SFTSV, der wie zuvor beschrieben durchgeführt wurde [], positiv (5,97 log10 Kopien/ml) im Serum. Außerdem war ein qRT-PCR für die Zecke, die den Patienten gebissen hatte, positiv (siehe zusätzliche Datei). Es wurden keine Rickettsiaceae, darunter Orientia tsutsugamushi und Rickettsia japonica, durch duplex-Real-Time-PCR [] mit Blut- und Schorfproben nachgewiesen. Wir verabreichten 200 mg/Tag Hydrocortison ab dem 2. Tag, da die Möglichkeit einer relativen Nebenniereninsuffizienz bestand. Die Leberenzymwerte stiegen am 4. Tag signifikant an, und Minocyclin, Levofloxacin und Immunglobulinpräparate wurden abgesetzt. Da β-D-Glucan-Spiegel am 131,1 pg/mL (MK-II-Assay; negativer Grenzwert < 20 pg/mL) und Aspergillus- und Candida-Antigen positiv waren (Aspergillus-Antigen: 4,6 log10; Candida-Antigen: 1,0 log10; negativer Grenzwert < 0,5), wurde der Zentralvenenkatheter ausgetauscht und eine vorläufige Therapie mit Caspofungin 70 mg/Tag eingeleitet. Danach war der Serum-Cryptococcus-Antigen-Spiegel positiv (Titer: 1:1), und da die Möglichkeit einer Trichosporonosis bestand, wurde Voriconazol 280 mg/Tag zur Behandlung hinzugefügt. Am 5. Tag erreichte der Serum-SFTSV-RNA-Spiegel einen Höchstwert (9,31 log10 Kopien/mL) und ging dann zurück. Am 6. Tag trat ein schwerer Melena auf. Die endoskopische Untersuchung des unteren Gastrointestinaltrakts ergab Schleim- und Blutstühle, ein intestinales Ödem und eine starke rektale Blutung. Eine Stuhlkultur ergab Candida glabrata. Am 8. Tag stieg der β-D-Glucan-Spiegel weiter auf 425,5 pg/mL, und eine Blutkultur ergab Candida glabrata; daher schlussfolgerten wir, dass eine bakterielle Translokation aus dem Darm stattgefunden hatte. Caspofungin und Voriconazol wurden durch liposomale Amphotericin B 250 mg/Tag ersetzt, und Meropenem wurde durch eine Kombinationstherapie mit Piperacillin/Tazobactam und Vancomycin ersetzt. Die Leberenzymwerte erreichten am 8. Tag ihren Höhepunkt, danach ging es tendenziell zurück. Am 12. Tag wurde eine Thrombozentransfusion nicht mehr benötigt. Da das Bewusstsein auch nach dem Absetzen des Sedativums nicht wiederhergestellt wurde, wurde eine Enzephalopathie vermutet. Am 13. Tag wurde eine Lumbalpunktion durchgeführt, und CSF wurde erhalten. Die qRT-PCR von CSF zum Nachweis von SFTSV war positiv mit einem Wert von 4,10 log10 Kopien/mL. Am 16. Tag sank der Serum-SFTSV-RNA-Spiegel unter den Nachweisbereich. Am 31. Tag wurde der Patient aus der Intensivstation entlassen, und das Bewusstsein verbesserte sich etwa einen Monat nach dem Auftreten der Erkrankung. Am ersten Untersuchungstermin war eine rechte axillare Lymphknotenschwellung vorhanden, die nach dem Verschwinden der Viren aus dem Blut nicht mehr vorhanden war. Wir konnten jedoch nicht beurteilen, ob SFTSV im Lymphknoten verblieben war, da wir keine Lymphknotenbiopsie durchgeführt hatten. Obwohl eine Thorax-CT-Untersuchung bei Aufnahme keine eindeutigen Befunde einer Lungenentzündung ergab, wurden am 9. Tag (Abb. ) infiltrative Schatten im Basalbereich beider Lungen durch eine Thorax-CT-Untersuchung festgestellt. In der am 21. Tag gewonnenen Bronchoalveolaren Lavageflüssigkeit (BALF) waren neutrophile Zellen vorherrschend, aber es wurden keine allgemeinen Bakterienarten nachgewiesen, wahrscheinlich weil zuvor Breitband-Antimikrobika verabreicht worden waren. Es wurden jedoch Cryptococcus-Antigen (Titer; 1:2), Aspergillus-Antigen (Wert 8,6) und SFTSV-RNA (2,51 log10 Kopien/ml) nachgewiesen, und Aspergillus niger wurde aus dem BALF kultiviert. Daher spekulierten wir, dass die Pilzinfektion durch eine vorübergehende Immunsuppression aufgrund der SFTSV-Infektion und die fortgesetzte Verabreichung von liposomalen Amphotericin B verursacht wurde. Eine Thorax-CT-Untersuchung am 30. Tag ergab, dass die infiltrativen Schatten insgesamt organisiert waren. Die liposomale Amphotericin B und das Tazobactam/Piperacillin wurden am 37. und 42. Tag abgesetzt. Eine leichte Glaskörpertrübung blieb bestehen, aber die infiltrativen Schatten verbesserten sich am 51. Tag. Obwohl β-D-Glucan-Spiegel hoch und Aspergillus-Antigen persistent positiv waren, kam es nicht zu einem Rückfall der Aspergillose oder Candidämie. SFTSV-RNA wurde persistent im Sputum nachgewiesen, bis am 71. Tag trotz ihres Verschwindens im Blut am 16. Tag. Nachdem wir festgestellt hatten, dass die SFTSV-RNA am 127. Tag im Sputum negativ wurde, hörten wir auf, die Vorsichtsmaßnahmen zur Tropfenisolation durchzuführen.