Eine 59-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Vorhofflimmern und einer früheren Herzoperation stellte sich mit schwerem Herzversagen in unserem Krankenhaus vor. Bei der Aufnahme litt sie unter Symptomen eines Herzversagens der Funktionsklasse IV nach der New York Heart Association und es wurde ein systolisches Herzklappengeräusch Grad 4/6 über dem Apex festgestellt. Bei der Patientin wurde vor 45 Jahren ein angeborener Vorhoffeinfluss (VHF) diagnostiziert und sie wurde chirurgisch behandelt. Dreizehn Jahre vor der Aufnahme erhielt sie eine Mitralklappenersatzoperation mit einer Perimount Magna Mitral 29 mm Klappe (Edwards Lifescience, Irvine, CA, USA), eine Trikuspidalklappenreparatur und eine dauerhafte Schrittmacherimplantation aufgrund eines schweren Mitral- und Trikuspidalregurgitations- sowie Tachy-Brady-Syndroms. Die transthorakale und die transösophageale Echokardiographie ergaben, dass der Patient eine gut funktionierende, reparierte Trikuspidalklappe und eine gut funktionierende biventrikuläre Funktion aufwies. Die Mitralbioprothese war jedoch degeneriert, was zu einem schweren Regurgitationsereignis führte ( und ). Nach einer gründlichen Diskussion mit der Patientin und ihrer Familie lehnten sie die Option einer Trido-Operation ab. Infolgedessen entschied sich unser multidisziplinäres Herzteam für eine Transkatheter-Mitra-Ventil-in-Ventil-Implantation, um die defekte Bioprothese zu ersetzen. Vor dem Eingriff ergab eine Computertomographie (CT) einen verdickten Vorhofseptum, möglicherweise aufgrund der früheren ASD-Reparatur der Patientin. Basierend auf den CT-Befunden wurde ein transapikaler Ansatz gewählt. Die CT-Messung lieferte wichtige Parameter, darunter: Aortoventrikelwinkel von 128°; Neo-Linksventrikel-Ausfluss-Trakt (LVOT) Fläche von 203 mm2; und innerer Durchmesser der Bioprothese von 27 mm ( und ), daher wurde für den Eingriff ein Sapien 3-Ventil mit 29 mm ausgewählt. Ein temporärer Endokard-Pacing-Lead wurde über die rechte Femoralarterie in den rechten Ventrikel eingeführt. Die optimale Apexposition für den transapikalen Zugang wurde echokardiographisch und CT-gesteuert bestimmt. Dann wurde eine linke anterolaterale Thorakotomie durchgeführt, um das Perikard zu erreichen. Nach einer transapikalen Punktion wurde eine 21F Edwards Certitude-Einführhülse eingeführt und ein 0,035-mm-Führungskatheter durch den Ventrikel zur Mitralprothese geführt, bis er schließlich die rechte obere Pulmonalarterie erreichte. Anschließend wurde der Katheter durch einen Safari-Katheter ersetzt. Unter der Führung von Röntgen- und transösophagealer Echokardiographie wurde das Sapien 3-Ventil erfolgreich überquert und in die chirurgische Bioprothese positioniert. Die Einführung des Ventils erfolgte unter schneller ventrikulärer Stimulation, wobei wir jedoch feststellten, dass sich der zentrale Marker des Ballons in den distalen Teil des Sapien 3-Ventils verschoben hatte (). Leider führte der teilweise aufgeblasene distale Teil des Ballons dazu, dass das Ventil in den linken Ventrikel embolisierte ( und ). Um die embolisierte Klappe wieder in die Mitralposition zu bringen, versuchten wir, sie mit der Lasso-Methode wieder einzufangen, indem wir den Klappenrahmen der embolisierten Klappe mit einer 6 F EN Snare® (Merit Medical System, South Jordan, UT, USA) über einen parallelen Zugang einfingen. Leider war dieser Ansatz nicht erfolgreich (). Stattdessen gelang es, die Sapien 3-Klappe durch Positionieren der Schlinge am Nasenkonus des Zuführungssystems neu zu positionieren und über den bioprotetischen Ring zu führen ( und ). Während des zweiten Klappeneinsatzes wurde jedoch nur der proximale Teil des Ballons aufgeblasen (), wodurch die Klappe nach oben gedrückt wurde und embolisierte. Da der Patient hämodynamisch stabil war, verwendeten wir den Safari-Draht, um die embolisierte Klappe gegen die Vorhofwand zu sichern und eine Drehung zu verhindern. Als nächstes führten wir den entfalteten Bereitstellungsballon in den teilweise geöffneten Rahmen der embolisierten Klappe ein und blähten den Ballon mit geringer Lautstärke auf, wodurch die Klappe glücklicherweise an Ort und Stelle verankert wurde. Wir zogen dann das gesamte System in die bioprotetische Mitralklappe () zurück, und die Sapien 3-Klappe konnte den bioprotetischen Anulus erneut überqueren und sich korrekt positionieren (). Schließlich wurde die Klappe erfolgreich eingesetzt ( und ). Das Endergebnis war zufriedenstellend, die neue Klappe funktionierte gut und es kam zu keinem paravalvulären Leck. Die Patientin wurde nach einem ereignislosen Krankenhausaufenthalt entlassen, und ihre Herzinsuffizienz-Symptome verbesserten sich bis hin zum Funktionsklasse-I-Status.