Ein 18-jähriger weißer Mann mit einer 6-monatigen Vorgeschichte von Beschwerden und Schwellungen im linken Knie wurde vorgestellt. Eine Röntgen- und MRT-Untersuchung des linken Knies ergab einen großen, teilweise mineralisierten Tumor in der medialen Tibia-Diaphyse. In seiner Vorgeschichte wurde bei der Geburt eine Aortenstenose und ein primäres Lymphödem diagnostiziert. Am 13. Lebenstag wurde erfolgreich eine Ballondilatations-Angioplastie durchgeführt. Die anschließende kardiologische medizinische Behandlung umfasste Nifedipin im Alter von 4 bis 9 Jahren; später wurde aufgrund des Lymphödems auf Atenolol umgestellt. Sein Phänotyp entsprach einer Variante des Irons-Bianchi-Syndroms oder einem „Milroy-artigen“ Lymphödem. Weitere Einzelheiten seiner medizinischen Vorgeschichte und Behandlung werden an anderer Stelle beschrieben. [] Bisherige genetische Untersuchungen ergaben keine negativen Befunde für pathogene Varianten, darunter das „Red Cell Gene Panel“ und die 23 Gene im „Rasopathy Panel“, obwohl heterozygote Variationen mit unklarer klinischer Bedeutung im FAT4-Gen (c.8290A > C und c.12070C > T) festgestellt wurden. Er erhielt auch topische Bleomycin- und Acitretin-Behandlungen gegen persistierende plantare Warzen. Der Patient hatte keine familiären Vorgeschichten mit angeborenen Syndromen, aber es gab eine starke familiäre Vorgeschichte mit Krebs, darunter Nierenzellkarzinom, Hautkrebs, Darmkrebs und Brustkrebs bei Verwandten zweiten Grades. Die Röntgenbilder zeigten eine schlecht definierte, durchlässige, strahlendurchlässige Läsion, die in der proximalen Tibia-Metatarsalgelenkmitte lag. Es war ein pathologischer Bruch vorhanden (Abb. ). Es gab eine kortikale Zerstörung mit angrenzenden Bereichen von Verkalkungen. Es gab Hinweise auf eine geringe Dichte in der medialen Weichteilmasse, was die Möglichkeit einer Fettmatrix nahelegt. Die Magnetresonanztomographie (MRT) zeigte, dass der Tumor die medulläre Kavität der proximalen Tibia-Metaphyse füllte; er hatte einen schlecht definierten Rand und ging über die Physis hinaus bis zur subartikulären Oberfläche, aber es gab keine intraartikuläre Ausdehnung (Abb. ). Eine umfangreiche mediale kortikale Zerstörung ging mit einer fast kreisförmigen, spikulären Weichteilmasse einher, die die Wadenmuskulatur und den poplitealen neurovaskulären Bündel verdrängt hatte. Der Tumor durchdrang die tiefe Faszie und die interossäre Membran. Die Läsion hatte ein inhomogenes isointennes Signal auf T1- und ein hohes Signal auf T2-gewichteten Bildern. Bereiche mit hohem T1-Signal wurden auf Fett-Sättigungs-Sequenzen unterdrückt, was auf eine teilweise fettige Matrix hindeutete. Ein pathologischer Bruch war deutlich sichtbar, der quer über die proximale Tibia verlief. Die Positronen-Emissions-Tomographie mit Fluorodeoxyglukose (FDG) in Kombination mit der Computertomographie (PET/CT) bestätigte eine unscharfe proximale Tibial-Läsion mit medialer kortikaler Zerstörung und einer großen Weichteilmasse mit Bereichen von Fettverdünnung und Verkalkung (Abb. a). Der Tumor zeigte eine deutliche FDG-Aufnahme mit einem standardisierten Aufnahmewert (SUV) von 17,1 und eine relative Photopaenie im Bereich der nicht verschobenen pathologischen Querfraktur. Ein weiterer Fokus mit einer deutlich erhöhten FDG-Aufnahme mit einem SUV von 13,5 wurde in einer lateralen distalen Femur-Läsion gesehen, die vermutlich eine Metastase darstellte (Abb. b). Acht kleine bilaterale Lungenknoten (maximal 4 mm) wurden auch auf dem PET/CT-Scan gesehen, was mit Lungenmetastasen übereinstimmt. Es gab keine Lymphadenopathie und keine Fett- oder andere Weichteil-Läsion. Die Histologie einer Biopsie der Tibia ergab eine Proliferation von malignen Zellen mit vakuolisiertem Zytoplasma und großen atypischen pleomorphischen Kernen. Es gab vakuolisierte Tumor-Giganten und zahlreiche kleine, lipoblastähnliche Zellen mit einem einzelnen zytoplasmatischen Fettvakuolen und hyperchromatischen Kernen sowie braune, fettähnliche Zellen mit mehreren kleinen Fettvakuolen. Es gab häufig mitotische Figuren, von denen viele atypisch waren. Es wurden keine Anzeichen für die Bildung von Osteoiden festgestellt. Es gab eine Infiltration von spongiösem Knochen und Anzeichen für eine lymphovaskuläre Invasion. Die immunhistologische Analyse ergab, dass die malignen Zellen FABP4/aP2 [, ] stark exprimiert, einen Marker der Adipocytendifferenzierung, und UCP1 [–], einen Marker des braunen Fettgewebes; es wurden keine Expression von S100, Desmin, glatter Muskel/Muskel-Actin, Myogenin, CD34, CD31, CD30, CD45, Zytokeratin, epithelialem Membranantigen, CD99 oder CD117 festgestellt. Die zytogenetische Analyse ergab, dass keine Anzeichen für eine MDM2- oder CDK4-Verstärkung festgestellt wurden. Die morphologischen und immunhistochemischen Merkmale wurden als am besten mit einer Diagnose von primärem pleomorphem Liposarkom des Knochens vereinbar angesehen. Der Patient wurde mit zwei Zyklen neoadjuvanter Multi-Agent-Chemotherapie, bestehend aus Methotrexat, Doxorubicin und Cisplatin (MAP), gemäß der abgeschlossenen europäischen amerikanischen Osteosarkom-Studie (EURAMOS) behandelt. Sein Ausgangswert vor der Behandlung, ein transthorakales 2D-Echokardiogramm, lag innerhalb der normalen Grenzen mit einer Ejektionsfraktion von 70 %. Der Patient tolerierte die Chemotherapie gut mit einer klinischen Verbesserung nach 2 Zyklen Chemotherapie, wie durch eine deutliche Reduzierung seiner Analgesie-Verwendung belegt. Die präoperative MRT zeigte eine Intervall-Reduzierung der großen primären linken Tibial-Läsion, aber eine Zunahme der Größe und des Intervalls der rechten distalen Femur-Läsion. Die präoperative PET-Untersuchung zeigte eine diskordant hervorragende metabolische Reaktion auf die neoadjuvanter Chemotherapie innerhalb des Primärtumors und der metastatischen Läsionen. Die FDG-Aufnahme war im Primärtumor der Tibia von 17,1 auf 2,7 signifikant reduziert und der Fokus im Femur und der rechten Tibia zeigte nur Hintergrundaktivität. Die Mehrheit der bilateralen pulmonalen Knoten war ebenfalls aufgelöst. Die Patientin wurde einer unkomplizierten chirurgischen Resektion des primären Tumors in der proximalen Tibia und der Läsion im distalen Femur unterzogen, wobei die Rekonstruktion mit einer distalen Femur- und proximalen Tibia-Endoprothese (Stanmore Implants, UK) erfolgte. Während der Operation wurde der linke proximale Tibiatumor als gelb und nekrotisch befunden; er füllte die medulläre Kavität aus und hatte sich durch die Knochenkortikalis in die umgebenden Weichteile ausgebreitet. Im linken distalen Femur war ein zweiter gelber Knoten vorhanden. Histologisch enthielt das resezierte Tibia nur eine geringe Menge an restlichem, lebensfähigem Tumor, der morphologisch und immunhistochemisch dem in der Biopsie gesehenen ähnlich war. Es kam zu einer umfangreichen (> 95%) Tumornekrose infolge der neoadjuvanten Chemotherapie. Eine postoperative adjuvante Chemotherapie wurde in diesem Fall aufgrund der hervorragenden Reaktion auf die Chemotherapie als angemessen angesehen. Da die routinemäßige kardiologische Untersuchung eine asymptomatische signifikante Reduktion der Ejektionsfraktion (70–53%) ergab, wurde die adjuvante Chemotherapie auf 5 Zyklen mit Ifosfamid und Etoposid geändert, da Ifosfamid zuvor bei Liposarkomen aktiv war. 12 Monate nach der chirurgischen Entfernung der tibialen und femoralen Läsionen geht es der Patientin gut, ohne Anzeichen von Metastasen oder Rezidiv bei klinischer und radiologischer (einschließlich PET-Scan) Nachuntersuchung.