Ein 47-jähriger japanischer Mann stellte sich mit Atemnot in der Notaufnahme vor. Er hatte einen deutlich erhöhten Blutdruck (205/129 mmHg) und ein schweres Nierenversagen (Serumkreatinin (sCr): 11,6 mg/dL), und wurde in unsere Abteilung zur weiteren Behandlung überwiesen. Der Patient hatte eine Vorgeschichte von Hämaturie und akutem Nierenversagen im Alter von 8 Jahren und wurde mit TMA unbekannter Herkunft diagnostiziert. Er erholte sich ohne spezifische Behandlung und seine Nierenfunktion wurde nicht weiterverfolgt. Der Patient begann vor einigen Jahren mit jährlichen medizinischen Untersuchungen, und es wurden Hypertonie (Blutdruck von etwa 180/100 mmHg) und ein leichtes Nierenversagen (sCr 1,07 mg/dL 1 Jahr vor Aufnahme) festgestellt; er besuchte jedoch keinen Arzt. Der Patient hatte eine Vorgeschichte von 27-jährigem täglichen Bierkonsum von 1500 ml und Rauchen von 20 Zigaretten. In seiner Familie gab es eine Vorgeschichte von atypischem hämolytisch-urämischen Syndrom (aHUS) mit einer C3-Genmutation (p.I1157T) bei seiner Nichte, die in ihrer Kindheit mehrere Episoden von aHUS hatte. Obwohl aHUS erneut auftrat, als sie 28 Jahre alt war, erholte sie sich nach einer Eculizumab-Behandlung umgehend. Der Patient war bei Aufnahme wach und aufmerksam. Seine Größe betrug 177 cm, und sein Körpergewicht lag bei 84,7 kg. Der Blutdruck lag bei 205/129 mmHg, die Pulsfrequenz bei 92 Schlägen/min, und die Körpertemperatur lag bei 36,8 °C. Er hatte Oligurie, und eine körperliche Untersuchung ergab grobe Rasselgeräusche in beiden Lungenfeldern und ein mildes Beinödem. Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigte eine verminderte Durchgängigkeit in beiden unteren Lungenfeldern, und eine diffuse myokardiale Hypertrophie wurde bei der echokardiographischen Untersuchung des Herzens festgestellt. Die Plasmakonzentration des Gehirn-Natriuretic-Peptides (BNP) lag bei 1.282,7 pg/mL (Normalbereich 0 – 18,4 U/L); die linke Ventrikel-Auswurffraktion war jedoch erhalten (65%). Diese Befunde deuteten auf eine akute hypertensive dekompensierte Herzerkrankung hin. Eine neurologische Untersuchung ergab keine fokalen Befunde, und es wurden keine Befunde eines zerebralen Infarkts oder einer Mikroblutung bei der MRT des Kopfes festgestellt. Die Fundoskopie zeigte ein Stadium III nach der Keith-Wagner-Klassifikation in beiden Augen, einschließlich Befunden von Blutungen in der Netzhaut und weichen Exsudaten, die mit mHTN vereinbar waren. Eine Laboruntersuchung ergab folgendes (): sCr, 11,57 mg/dL (Normalbereich 0,65 – 1,07 mg/dL); Blutharnstoffstickstoff, 106 mg/dL (Normalbereich 8 – 20 mg/dL); Harnsäure, 9,8 mg/dL (Normalbereich 3,7 – 7,8 mg/dL); Lactatdehydrogenase, 816 U/L (Normalbereich 124 – 222 U/L); Hämoglobin, 10,3 g/dL (Normalbereich 13,7 – 16,8 g/dL); Thrombozytenzahl, 52.000/μL (Normalbereich 158.000 – 348.000/μL). Die Mindestwerte für Hämoglobin und Thrombozytenzahl während des klinischen Verlaufs lagen bei 9,0 g/dL bzw. 51.000/μL. Eine Bluttransfusion wurde vor oder nach der Aufnahme nicht durchgeführt. Ein peripherer Blutbefund ergab 1% Schistozyten (Normalbereich < 1%). Eine Urintests ergab Proteinurie (6,23 g/gCr), 3+ Hämaturie (10 – 19 Erythrozyten/hohes Feld) und verschiedene Sedimente. C3- und C4-Spiegel lagen bei 82 mg/dL (Normalbereich 73 – 138 mg/dL) bzw. 31 mg/dL (Normalbereich 11 – 31 mg/dL). Die Haptoglobin-Spiegel lagen unterhalb der Nachweisgrenze. Eine disintegrin-ähnliche und metalloprotease mit Thrombospondin Typ 1-Motiven 13 (ADAMTS-13) Aktivität lag bei 52% (Normalbereich > 78%), und ein ADAMTS-13-Inhibitor wurde nicht erkannt. Die Plasma-Renin-Aktivität und die Plasma-Aldosteron-Konzentration lagen bei 13 ng/mL/h (Normalbereich 0,3 – 2,9 ng/mL/h) bzw. 285 pg/mL (Normalbereich 29,9 – 159 pg/mL). Auf Grundlage dieser Befunde wurde bei dem Patienten eine sekundäre TMA mit mHTN diagnostiziert. Die kontinuierliche intravenöse Infusion von Nicardipin wurde als Initialtherapie für schwere Hypertonie () eingeleitet. Seine bisherige medizinische Vorgeschichte mit TMA und die Familiengeschichte mit aHUS deuteten darauf hin, dass sich mHTN als Teil von aHUS entwickelte. Der Plasmaaustausch wurde über 3 Tage durchgeführt, bis eine Verbesserung der hämatologischen Anomalien festgestellt wurde. Eculizumab wurde jedoch nicht verabreicht, da der Patient Bedenken hinsichtlich der Nebenwirkungen äußerte. Oligurie und Urämie erforderten eine Hämodialyse, die jedoch innerhalb von 2 Wochen abgebrochen wurde. Schwere Hypertonie wurde mit mehreren antihypertensiven Medikamenten, darunter ein Calciumkanalblocker (CCB) und ein Angiotensinrezeptorblocker (ARB), behandelt. Am 10. Tag nach dem Auftreten wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt. Unter den 17 untersuchten Glomeruli waren 3 global sklerosiert. Obwohl in den Glomeruli keine offensichtlichen Thrombosen zu sehen waren, wurden ischämische Veränderungen (A-D) beobachtet, die vermutlich mit einer arteriolären Verengung aufgrund einer Verdickung der Intima (E, F) in Zusammenhang standen. Eine tubuläre Atrophie und eine interstitielle Fibrose wurden in 30 % der Fläche (A) beobachtet. Die direkte Immunfluoreszenzmikroskopie zeigte keine Ablagerungen von Immunglobulinen oder Komplementen (C3 und C4) (G, H). Ein leichtes subendotheliales Ödem wurde mit der Elektronenmikroskopie (I) festgestellt. Diese pathologischen Befunde waren mit einer akuten hypertensiven Nephrosklerose und auch mit aHUS vereinbar. Nach dem Absetzen der Dialyse sank der sCr-Spiegel langsam (7,5 mg/dL), und der Patient wurde am 29. Tag entlassen. Anschließend wurde im aHUS-Büro der Universität Tokio eine genetische Analyse durchgeführt, und die gleiche pathogene Mutation in C3 (c.3470T>C, p.I1157T) wie bei seiner Nichte wurde festgestellt. Es wurden keine anderen pathogenen Mutationen in komplementären Genen oder im Anti-CFH-Antikörper festgestellt. Die Nierenfunktion verbesserte sich unter einer antihypertensiven Therapie nach dem Ereignis nach 2 Jahren allmählich auf einen sCr-Spiegel von 2,7 mg/dL. Es kam zu keiner Rezidivierung, und die Nierenfunktion blieb während der 3-jährigen Nachuntersuchung erhalten.