Ein 87-jähriger Mann (Gewicht 80,9 kg, Größe 1,79 m und BMI 25,3 kg/m2) stellte sich mit Synkope und Sturz in der Notaufnahme vor. Bei der Ankunft (um 16 Uhr) war er gut orientiert; der Blutdruck (sitzend) lag bei 168/59 mmHg mit einem regelmäßigen Puls von 65/min (auskultatorisch). Er hatte Dyspnoe (Respirationsrate 15/min) mit einer arteriellen O2-Sättigung von 89 % (98 % nach Sauerstoffgabe). Seine Mundschleimhaut war trocken und er hatte beidseitigen pulmonalen Stau, aber keine juguläre Tumeszens. Es gab einen leichten Grad an peripherem Ödem und er hatte einen Harnleiterkatheter. Die neurologische Untersuchung war wiederholt normal; sein MMSE-Wert lag bei 25/30. Seine grundlegenden ADL (Katz-Skala) waren 8/24; die instrumentellen ADL-Werte (Lawton) waren 15/27. Er war mobil mit einem Rollstuhl mit vier Rädern unter der Aufsicht seiner Frau. Er war ein ehemaliger Raucher und gab an, durchschnittlich drei alkoholische Getränke pro Tag zu konsumieren. Seine Nüchternglykämie lag bei 107 mg/dL (Nüchternglykämie-Referenzwerte 70–100 mg/dL) und die Nachuntersuchung ergab weder Hyper- noch Hypoglykämie; seine Hämoglobinämie lag bei 12,6 g/dL (Referenzwerte: 13,0- 16,5 g/dL). OH war seit etwa drei Jahren dokumentiert, mit einem systolischen Blutdruck zwischen 73 und 93 mmHg. Ein orthostatischer Test zwei Jahre vor dem aktuellen Krankenhausaufenthalt hatte einen Blutdruck von 184/111 mmHg und eine Herzfrequenz (HF) von 73/min. in Rückenlage gezeigt. Nach einer Minute im Stehen lag der Blutdruck bei 98/70 mmHg und die Herzfrequenz bei 85/min. Nach drei Minuten 99/71 mmHg und 82/min. Nach fünf Minuten 98/63 mmHg und 78/min. Er hatte fast wöchentlich Synkopen und Stürze, die hauptsächlich nach Mahlzeiten oder körperlicher Anstrengung auftraten. Einmal wurden Krämpfe, die ± 30 Sekunden dauerten, beobachtet. Seine Krankengeschichte erwähnte Vorhofflimmern (mit Perioden langsamer ventrikulärer Reaktion), Bronchiektasie, Divertikulose des Kolons, Harninkontinenz und Harnretention, die mit einem transurethralen Katheter behandelt wurden, und beidseitige Hüftprothesen aufgrund osteoporotischer Frakturen nach Stürzen. Drei Monate zuvor, während eines Krankenhausaufenthaltes wegen OH (86/53 mmHg), waren eine diskrete Steifheit des rechten Arms und ein leichter beidseitiger Tremor der Hände festgestellt worden, was auf einen essentiellen Tremor oder einen beginnenden PD hindeutete. Es wurde der Schluss gezogen, dass er an schwerer OH litt, die hauptsächlich auf ein Natrium- und Flüssigkeitsdefizit zurückzuführen war, was zu einer zerebralen Hypoperfusion führte. Mehrere Untersuchungen waren kürzlich bereits abgeschlossen worden. Eine transthorakale kardiale Ultraschalluntersuchung hatte keine Anzeichen einer kardialen Amyloidose gezeigt, und ein primäres Nebennierenrindenversagen wurde ausgeschlossen. Seine Medikamente bei Ankunft bestanden aus Rivaroxaban 15 mg q.d., Amiodaron 200 mg q.d., Bumetanid 1 mg q.d., Spironolacton 25 mg q.d., Fludrocortison 0,1 mg b.i.d., Finasterid 5 mg q.d., Folsäure 4 mg q.d., Calciumcarbonat 1000 mg q.d., Cholecalciferol 800 IE q.d., Zolendronat 5 mg i.v. einmal im Jahr und Paracetamol 1 g, falls erforderlich. Ihm wurde geraten, elastische Strümpfe zu tragen, langsam aufzustehen, nachts eine milde Anti-Trendelenburg-Position anzuwenden, große Mahlzeiten zu vermeiden und ausreichend zu trinken. Nach Aufnahme in die geriatrische Abteilung wurden Amiodaron und Finasterid abgesetzt. Er erkrankte an einer Lungenentzündung, die empirisch mit Piperacillin und Tazobactam behandelt wurde. Diese Behandlung war erfolgreich, aber er erkrankte an einem Herzversagen, das die Absetzung von Fludrocortison erforderte. Eine CT-Untersuchung des Gehirns ergab eine leichte kortiko-subkortikale und zerebellare Atrophie sowie einige kleine lacunäre Infarkte in den Basalganglien. Ein EEG war normal. Angesichts der Vorgeschichte mit Synkopen, Hypotonie und Bradykardie empfahl der Kardiologe eine Koronarangiographie, die lediglich eine moderate Stenose an zwei Stellen zeigte. Eine Ultraschalluntersuchung des Halses ergab keine arterielle Stenose, aber einen multinodalen Schilddrüsenkropf (die Schilddrüsenhormonspiegel waren normal). Eine Elektromyographie ergab Anzeichen einer längenabhängigen chronischen axonalen sensomotorischen Polyneuropathie. Er hatte einen berechneten MDRD von 40 ml/min, mit normalem Nierenultraschall und ohne Anzeichen einer Nierenarterienstenose. Die kontinuierliche EKG-Aufzeichnung bestätigte einen regelmäßigen Sinusrhythmus mit einer durchschnittlichen Frequenz von 52/min (33-61/min) und einen AV-Block zweiten Grades vom Mobitz-Typ II. Die Platzierung eines Schrittmachers normalisierte den Herzrhythmus, aber Synkopen und Tages-OH persistierten. Die 24-Stunden-Blutdruckmessung ergab eine Umkehrung des Tag-Nacht-Rhythmus mit Hypotension am Tag und Hypertension in der Nacht (siehe Abbildung). Die durchschnittlichen systolischen, diastolischen und mittleren arteriellen Blutdruckwerte (Standardabweichung) lagen am Tag bei 98 (33,7), 59 (19,2) und 72 (24,0) mmHg; in der Nacht bei 147 (17,0), 85 (8,8) und 106 (11,4) mmHg. Um den Blutdruck zu kontrollieren, wurden Bumetanid und Spironolacton abgesetzt und morgens Fludrocortison (0,5 mg) und abends Captopril (12,5 mg) verabreicht. Mit dieser Behandlung schwankten die Blutdruckwerte zwischen 80 und 180 mmHg mit einer Tendenz zur Verbesserung gegen Ende der Krankenhausaufenthalte, die auch nach dem Krankenhausaufenthalt anhielt. Eine PET-Gehirnuntersuchung ergab keine Argumente für eine Lewy-Körper-Erkrankung. Eine 18-FDG-PET-CT-Gehirnuntersuchung ergab einen zerebellären Hypometabolismus, der für eine MSA spricht. Aufgrund der Covid-19-Pandemie 2020 konnten wir keine Nachuntersuchung der 24-stündigen Blutdruckmessung durchführen. Der Patient berichtete jedoch von einer deutlichen Verbesserung mit einer signifikanten Reduktion symptomatischer Ereignisse.