Im November 2008 stellte sich eine ansonsten gesunde 60-jährige kaukasische Frau mit rechtsseitigen, eingeschränkten Nasenatmung und blutigem Nasenausfluss in der Abteilung für Otorhinolaryngologie vor. Abgesehen von einer Tonsillektomie und einer Teilprothese war ihre Krankengeschichte, einschließlich Alkohol- und Nikotinkonsum, unauffällig. Die Untersuchung mit Nasenspiegel ergab einen Tumor, der mit blutigen Sekreten bedeckt war und den rechten Nasengang vollständig ausfüllte, ohne dass eine durch Palpation festgestellte zervikale Lymphadenopathie vorhanden war. Die Magnetresonanztomographie (MRT) ergab eine Abweichung der Nasenscheidewand aufgrund einer 5 × 2,2 × 4,5 cm großen Masse, die im rechten Nasengang und im rechten ethmoidalen Sinus lag und die stark auf ein bösartiges Ursprungsmerkmal hinwies (Abb. ). Der Tumor wurde durch eine funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenoperation entfernt. Aufgrund der histologischen und immunhistologischen Befunde, die eine epitheliale und mesenchymale Differenzierung (Abb. ) sowie das Fehlen der molekularen Translokation t(X,18) aufwiesen, wurde die Diagnose eines Spindelkernkarzinoms, früher auch als Karcinosarkom bezeichnet, gestellt (cT3 N0 M0). Nach dieser Diagnose zeigte die 18F-Fluorodeoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie (18F-FDG-PET/CT) eine solitäre 1 × 1,3 cm große Restläsion im rechten Nasengang, die eine chirurgische Re-Resektion mit anschließender adjuvanter Strahlentherapie ohne adjuvanter Chemotherapie erforderte, was zu einer kumulativen Strahlendosis von 61,1 Gray (Gy) im Tumorbett führte. Bei der Nachuntersuchung im Dezember 2009 wurde bei der körperlichen Untersuchung eine einzelne feste und bewegungslose Masse unterhalb des linken Kieferwinkels palpiert. Zwei kugelförmige, 1,5 cm große Lymphknoten wurden mittels MRT erkannt (Abb. ) und eine starke Traceraufnahme wurde mittels 18F-FDG-PET/CT-Bildgebung nachgewiesen. Vor der geplanten Halsdissektion klagte der Patient im Januar 2010 über eine fortschreitende Ganginstabilität mit Schwindel und Übelkeit. Eine detaillierte neurologische Untersuchung ergab einen zentralen Nystagmus, eine beidseitige Dysdiadochokinesie, eine distale Pallhypästhesie der unteren Extremitäten, eine beidseitige Dysmetrie beim Finger-Nasen-Test, einen ataxischen Gang und einen positiven Romberg-Test. Obwohl eine Ischämie, eine Blutung, eine Malignität sowie andere morphologische Anomalien des Klein- und Großhirns durch eine CT- und MRT-Untersuchung des Kopfes sofort ausgeschlossen wurden, verschlechterten sich die neurologischen Symptome des Patienten, sodass er ein Gehgestell benötigte. Im Februar wurde eine linksseitige Neckdisektion Stufe II durchgeführt und die histologische Untersuchung der verdächtigen Lymphknoten bestätigte ein lokoregionales Rezidiv des zuvor beschriebenen spindeldrüsenartigen Karzinoms. Eine kurzfristige neurologische Reevaluation bestätigte das Fortbestehen der zerebellären Symptome. Um infektiöse Ursachen und autoimmune Prozesse auszuschließen, wurden serologische Untersuchungen auf Syphilis und Lyme-Borreliose durchgeführt, die jedoch unauffällig verliefen. Außerdem wurden zwei aufeinanderfolgende Lumbalpunktionen durchgeführt, bei denen die Untersuchung des Liquors auf Zellzahlen (Erythrozyten: 3/μl und 12/μl; Monozyten: wenige; Lymphozyten: wenige) und die Serumchemie (Gesamtprotein: 48 mg/dl und 44 mg/dl; Glukose: 56 mg/dl und 57 mg/dl; Laktat: 1,7 mmol/l und 1,8 mmol/l) innerhalb normaler Grenzen lagen, ohne dass maligne Zellen nachweisbar waren. Polymerase-Kettenreaktion und serologische Untersuchung auf häufig getestete Viren (Herpes simplex-Virus, Varicella zoster-Virus, Epstein-Barr-Virus, Cytomegaly-Virus, Tick-borne encephalitis-Virus, Enterovirus), Protozoen (Toxoplasma gondii) und Bakterien (Listeria, Borrelia) waren negativ. Eine MRT der Wirbelsäule wurde durchgeführt, die jedoch ebenfalls keine morphologischen Anomalien aufwies. Danach wurde das Serum der Patientin auf onconeurale Antikörper untersucht, um die mögliche Rolle eines paraneoplastischen Syndroms in diesem Fall zu untersuchen. Die Anwesenheit von Anti-Hu-Antikörpern wurde durch einen Gewebebasierten Assay für intrazelluläre Antigene, unter Verwendung einer Avidin-Biotin-Peroxidase-Technik auf gefrorenen Abschnitten von Ratten-Cerebellum (Antikörpertiter 1:2000; Fig. /), nachgewiesen und durch einen rekombinanten Immunblot (ravo Diagnostika GmbH, Freiburg, Deutschland) bestätigt. Die Nervenleitungstests ergaben das Vorhandensein einer demyelinisierenden sowie axonalen Polyneuropathie der unteren Extremitäten, die sowohl motorische als auch sensorische Nerven betrafen. In Anbetracht aller Befunde wurde die neurologische Präsentation der Patientin als paraneoplastische zerebellare Degeneration klassifiziert. In Abwesenheit anderer potenzieller neurotoxischer Ursachen in der Krankengeschichte der Patientin wurde die parallel dokumentierte Polyneuropathie auch als paraneoplastische Erkrankung in Verbindung mit nachweisbaren Anti-Hu-Antikörpern im Serum der Patientin betrachtet. Eine begleitende Chemoradiotherapie des linken Halses mit 64,6 Gy wurde eingeleitet und der Patient erhielt zwei Zyklen einer platinbasierten Chemotherapie in 21-tägigen Abständen ab März 2010. Angesichts der dokumentierten Neuropathie des Patienten wurde Carboplatin AUC (Bereich unter der Kurve) 5 gegenüber Cisplatin für die begleitende Anwendung mit einer Strahlentherapie aufgrund des geringeren Potenzials für eine periphere Neurotoxizität bevorzugt. Eine vollständige Remission wurde nach multimodaler Krebsbehandlung bestätigt und strukturelle zerebellare und zerebrale Anomalien wurden durch eine MRT des Kopfes erneut ausgeschlossen. Nach mehreren Monaten hatten die neurologischen Symptome der Patientin, insbesondere die Ataxie, ein Plateau erreicht und sie konnte ihre Gehfähigkeit mit einem Rollstuhl aufrechterhalten. Regelmäßige, enge interdisziplinäre Nachuntersuchungen in der Onkologie und HNO-Klinik fanden statt. Unsere Patientin blieb für die folgenden 3 Jahre in einer vollständigen Remission ohne Verschlechterung der ataxischen Gangart oder des Schwindels. Eine Nachuntersuchung des Serums ergab lediglich einen leichten Rückgang des Anti-Hu-Antikörpertiters (1:500). Eine immunhistologische Untersuchung von formalin-fixierten und paraffin-eingebetteten Biopsieproben des Primärtumors und der Lymphknotenmetastase (nicht gezeigt) mit biotinyliertem Anti-Hu-IgG (aus einem anti-Hu-positiven Serum) ergab eine starke nukleare Expression des Hu-Antigens in der Mehrheit der Tumorzellen. Im Vergleich zum Primärtumor enthielt die Lymphknotenmetastase jedoch einen erheblichen Anteil an dedifferentiierten Zellen, die sich durch vergrößerte Kerne und vergrößertes Zytoplasma auszeichnen. Da die neurologischen Beschwerden der Patientin mehr als 3 Jahre nach einer wirksamen Krebstherapie stabil blieben und die in der Literatur beschriebenen unbefriedigenden Behandlungsreaktionen berücksichtigt wurden, entschieden wir uns gegen eine immunsuppressive Therapie oder eine Plasmapherese.