Ein 71-jähriger chinesischer Mann, der zuvor gesund war, stellte sich mit einer 3-monatigen Vorgeschichte von episodischem Husten mit Produktion von dickem gelbem Sputum in unserer Klinik vor. Dies ging mit generalisierter Müdigkeit, subjektiven Fiebersymptomen, Gewichtsverlust und Nachtschweiß einher. Die Symptome verbesserten sich etwas mit frei verkäuflichen Antipyretika und Hustenmitteln. Einen Monat vor dem Besuch bemerkte er Streifen von hellrotem Bluthusten, was ihn veranlasste, medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Kurz nachdem eine erste Thorax-Röntgenaufnahme (CXR) eine Lücke im linken oberen Lungenflügel zeigte, ein Befund, der später durch eine Computertomographie (CT) bestätigt wurde (Abbildung), wurde er zur weiteren Untersuchung an die Thoraxklinik überwiesen. Der Patient wurde in China geboren und aufgewachsen, wo er den Großteil seines Lebens gelebt und als Tierarzt gearbeitet hatte, bis er 1981 in die USA zog. Bei seiner Ankunft in den USA hatte er ein negatives Referenzergebnis für gereinigtes Protein. Er hatte keine früheren medizinischen Probleme und nahm zum Zeitpunkt seines Besuchs keine Medikamente ein. Er bestritt jegliche Vorgeschichte von Alkohol-, Tabak- oder Freizeitdrogenkonsum und hatte keine Kenntnis von kranken Kontakten. Bei der körperlichen Untersuchung schien er jünger als sein angegebenes Alter und war nicht in sichtbarer Notlage. Seine Untersuchung war nur relevant für Bronchialgeräusche über dem linken oberen Thorax. Seine Röntgen-Thorax- und CT-Aufnahme zeigte eine gut definierte kavitäre Läsion im linken oberen Lungenflügel mit assoziierter kontralateraler mediastinaler Lymphadenopathie. Aufgrund des verdächtigen Erscheinungsbilds der Läsion wurde eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) mit induziertem Sputum für Kulturen angeordnet. Eine diagnostische Bronchoskopie oder eine perkutane Nadelbiopsie wurden mit dem Patienten und seiner Familie besprochen, aber er wollte keine invasiven Tests. Die PET-Aufnahme zeigte eine erhöhte metabolische Aktivität in der Läsion des linken oberen Lungenflügels sowie in Bereichen der Lymphknoten im kontralateralen Mediastinum; außerdem zeigte ein Bereich im linken Lungenflügel der Schilddrüse ein starkes Signal, was eine Überweisung an die Schilddrüsenklinik auslöste. Während dieser Zeit wuchs in der ersten Sputumprobe ein säurebeständiger Bazillus, der auch in den beiden nachfolgenden Proben vorhanden war. Während der erste Verdacht auf Mycobacterium tuberculosis (TB) oder ein nicht tuberkuloser Mykobakterium gerichtet war, wurde die Bakterie durch biochemische Studien als Tsukamurella pulmonis identifiziert. Da Infektionen mit diesem Organismus sich als kavitäre Pneumonie manifestieren können und da der Patient weiterhin symptomatisch war, entschieden wir, ihn mit oralem Rifabutin 300 mg täglich und oralem Levofloxacin 500 mg täglich zu behandeln. Dieses Schema wurde auf der Grundlage des Antibiotikaresistenzprofils (das Organismus war nur gegen Sulfa und Tetracyclin resistent) und der verfügbaren klinischen Studien bei immunsuppressiven Patienten ausgewählt. Nach Beginn der Therapie stellte er eine deutliche klinische Verbesserung, eine Verringerung des Sputumvolumens und eine Auflösung der Hämoptysen fest. Auf Empfehlung des Endokrinologen wurde eine Aspirationsbiopsie der Schilddrüse durchgeführt, die ein papilläres Schilddrüsenkarzinom ergab. Angesichts unserer anhaltenden Bedenken hinsichtlich der pulmonalen Läsion und der fehlenden radiologischen Verbesserung nach 6 Wochen Antibiotikatherapie wurde der Patient erneut aufgefordert und schließlich einverstanden, sich einer perkutanen CT-gesteuerten Biopsie der Läsion im linken oberen Lungenflügel zu unterziehen. Diese ergab ein Adenokarzinom, das mit einem primären Lungenursprung vereinbar war, und eine damit verbundene Gewebnekrose ohne Anzeichen einer Infektion. Während die Gewebekultur Tsukamurella wuchs, wurde der Organismus in Gewebeschnitten oder in säurefesten Flecken von Gewebeschnitten, in denen entzündliche Veränderungen fehlten, nicht identifiziert. Obwohl die anschließende Staging-Untersuchung darauf hindeutete, dass eine chirurgische Resektion möglich war, entschied sich der Patient für eine medizinische Behandlung, während er die Behandlung gegen Tsukamurella-Infektionen insgesamt 6 Monate lang fortsetzte. Ein Jahr nach seinem letzten Chemotherapiezyklus befindet sich der Patient weiterhin in Remission, und Sputumproben, die alle 3 Monate nach Beendigung der Antibiotikatherapie entnommen wurden, zeigten kein erneutes Auftreten von Tsukamurella. Ursprünglich 1982 als humanpathogen beschrieben, gehören Mitglieder der Gattung Tsukamurella zu den aeroben Actinomyceten und sind phylogenetisch mit Arten der Gattungen Rhodococus, Mycobacterium und Nocardia verwandt. Morphologisch ist Tsukamurella ein stäbchenförmiger, grampositiver Organismus, der in den meisten Fällen eine milde säurefeste Färbung aufweist; seltener kann er eine stärkere säurefeste Färbung aufweisen, die derjenigen der Mycobacterium-Arten ähnelt. In Kultur erfordert das Wachstum von Tsukamurella eine Inkubation über 48 Stunden unter aeroben Bedingungen und Temperaturen zwischen 24 und 37 °C. Wenn Tsukamurella-Kolonien in einem Lowenstein-Jensen-Agar ausgesät werden, weisen sie ein raues, cremiges Aussehen auf, und mikroskopisch gesehen tendieren diese Organismen dazu, entweder in Ketten oder dichten Clustern angeordnet zu sein. Die Präsentation von Lungeninfektionen mit Tsukamurella weist eine auffällige Ähnlichkeit mit dem klinischen Syndrom auf, das bei mykobakteriellen Infektionen [,] zu sehen ist. Klinisch können Patienten über anhaltendes Fieber, Gewichtsverlust, Anorexie, produktiven Husten und Hämoptyse klagen. Röntgenologische Hinweise auf Infiltrate im oberen Lungenlappen sind nicht ungewöhnlich und können bei fehlender Therapie zu Gewebe-Nekrosen und Kavitation führen. Immunsupprimierte Patienten können zunächst mit kavitären Läsionen auftreten, was auf einen schnelleren Verlauf bei diesen Personen hinweist [,] Seit der ursprünglichen Beschreibung einer Tsukamurella-Infektion bei einem Patienten, der eine traditionelle Tuberkulosetherapie nicht vertrug, wurden andere klinische Syndrome beschrieben, darunter Sepsis [], katheterbedingte Infektionen [], Konjunktivitis [] und Infektionen aufgrund eines Fremdkörpers [], unter anderem. Sputumproben können das Vorhandensein grampositiver Stäbchen zeigen, aber die Intensität der säurefesten Färbung ist unterschiedlich und führt oft zu Verwechslungen mit Mykobakterien oder Nocardia. Um die Identifizierung von Tsukamurella zu erleichtern, können mehrere mikrobiologische Tests durchgeführt werden (Tabelle ) [,]. Die Wichtigkeit einer genauen mikrobiologischen Diagnose wird durch die Tatsache unterstrichen, dass Tsukamurella gegen viele der bei der Behandlung von TB oder nicht-tuberkulösen Mykobakterien verwendeten Arzneimittel resistent ist, darunter Streptomycin, Cycloserin, Rifampin, Isoniazid, Ethambutol, p-aminosalicylsäure und Capreomycin []. Eine verzögerte Diagnose oder eine unzureichende Behandlung kann daher das Fortschreiten zu einer kavernösen Erkrankung und das Risiko lebensbedrohlicher Komplikationen, darunter massive Hämoptysen und respiratorische Kompromesse, fördern. Obwohl wir die physische Anwesenheit des Organismus auf der Gewebebiopsie nicht beobachten konnten, wuchs der Organismus aus den Gewebekulturen, was darauf hindeutet, dass das Fehlen von Organismen möglicherweise auf eine geringe Bakterienbelastung und/oder auf einen Probenfehler zurückzuführen war. Nach bestem Wissen der Autoren ist dies der erste Bericht über das Koexistieren von primärem Lungenadenokarzinom und Tsukamurella bei Menschen. Trotz des Fehlens von Berichten über eine solche Assoziation haben mehrere Forscher ein ähnliches Ereignis bei Patienten mit TB berichtet. Angesichts der begrenzten klinischen Erfahrung mit Tsukamurella-Infektionen sind die Behandlungsrichtlinien nicht gut etabliert. Die Wahl der Antibiotika wird dadurch behindert, dass viele der Antibiotika, die zur Behandlung von TB oder nicht-tuberkulösen Mykobakterien verwendet werden, für Tsukamurella nicht wirksam sind. Ein gemeinsamer Ansatz zur Behandlung von kavitären Lungenentzündungen aufgrund von Tsukamurella bei immunsupprimierten Patienten umfasst die Verwendung von Rifabutin und einem Fluorchinolon für 6 bis 9 Monate mit anschließenden Sputumkulturen, um die bakterielle Clearance zu dokumentieren.[] Es kann sinnvoll sein, in vitro Empfindlichkeitsstudien durchzuführen, es gibt jedoch keine interpretativen Schwellenwerte für die Gattung Tsukamurella. Ob andere Klassen von Antibiotika gleichermaßen wirksam sind, entweder als Einzeltherapie oder in Kombination, ist derzeit nicht klar. Trotz der begrenzten Beweise zur Unterstützung unserer Managementstrategie scheint sie bei der Kontrolle der Infektion des Patienten wirksam gewesen zu sein, da nach dem Ende der Behandlungsperiode keine Anzeichen für ein wiederkehrendes Wachstum erhalten wurden. Zukünftige Studien sollten jedoch darauf abzielen, bessere Richtlinien zur Unterstützung eines effektiven Managements dieser Infektion zu etablieren.