Ein 70-jähriger Thai mit einer 5-jährigen Vorgeschichte von primärer Myelofibrose, Hypertonie, pulmonaler Hypertonie aufgrund einer linksseitigen Herzerkrankung, Asthma und Osteoporose stellte sich mit einem erythematösen geschwollenen linken Bein für 7 Tage vor. Er klagte auch über Fieber, Dyspnoe bei Anstrengung und Orthopnoe für 6 Tage. Er hatte mehrere Geschwüre an seinem rechten Fuß für 10 Tage und wurde vor dem Krankenhausaufenthalt 3 Tage lang mit Ceftriaxon behandelt. Er erhielt Ruxolitinib zur Behandlung der primären Myelofibrose für 4 Jahre. Zu seinen anderen Medikamenten gehörten Warfarin, Omeprazol, Furosemid, Diltiazem, Spironolacton, Bisoprolol und Seretide Evohaler für seine pulmonale und Herzerkrankungen. Ruxolitinib wurde im November 2015 initiiert, nachdem der Patient nach einer Behandlung mit Hydroxyurea und Allopurinol eine Panzytopenie entwickelt hatte. Die Gesamtdauer der Ruxolitinib-Therapie betrug 48 Monate, und die letzte Dosis lag bei 20 mg/Tag. Er gab an, nicht zu rauchen und keinen Alkohol zu trinken. Er gab an, nicht mit Pflanzenmedizin oder Tieren in Kontakt gekommen zu sein, und er hatte keine bekannten Kontakte zu Tuberkulosekranken. Die körperliche Untersuchung ergab ein leichtes Fieber (Temperatur 38,3 °C), einen Blutdruck (BP) von 117/64 mmHg, einen Puls von 72/min, eine Atemfrequenz von 24/min, eine Sauerstoffsättigung von 85 % bei Raumluft und 98 % bei einer Sauerstoffkanüle mit 3 l pro Minute (LPM). Er war aufmerksam, blass und tachypnoisch. Die kardiovaskuläre Untersuchung ergab eine Dilatation der Jugularvenen mit apikalen und parasternalen Quetschungen, einen lauten P2 und einen unregelmäßigen Puls. An beiden unteren Lungenfeldern wurden feine Krepitationen festgestellt. Die Bauchuntersuchung ergab eine leichte Milzvergrößerung. Es wurden ein unscharf definiertes erythematöses Ödem am linken Bein mit leichter Empfindlichkeit und mehrere Geschwüre am rechten Fuß mit minimaler Eiterbildung festgestellt. Die neurologische Untersuchung und die Untersuchung der anderen Organsysteme waren unauffällig. Das Blutbild zeigte eine Leukozytenzahl (WBC) von 21.130 Zellen/μl (81 % Neutrophile, 9 % Bandform, 5 % Metamyelozyten und 2 % Promyelozyten), einen Hämoglobinspiegel (Hb) von 7,2 g/dL, eine Thrombozytenzahl (PLT) von 536.000 Zellen/μl, einen Harnstoffstickstoff (BUN) von 23,9 mg/dL und eine Serumkreatininkonzentration (SCr) von 1,21 mg/dL. Die Leberfunktionstests zeigten ein direktes Bilirubin (DBIL) von 0,66 mg/dL, ein Gesamtbilirubin (TBIL) von 0,45 mg/dL, eine Aspartat-Transaminase (AST) von 16 U/L, eine Alanin-Transaminase (ALT) von 10 U/L, eine alkalische Phosphatase (ALP) von 84 U/L, ein Albumin (ALB) von 2,8 g/dL und eine Gesamtproteinkonzentration von 5,4 g/dL. Der Urintest war unauffällig. Die Röntgenaufnahme des Thorax (CXR) zeigte beidseitige interstitielle Infiltrate mit stumpfen korsbrennenförmigen Winkeln und ein erhöhtes kardiothorakales Verhältnis. Eine seiner beiden Blutkulturen wuchs am vierten Tag nach der Blutentnahme mit runden keimenden Hefen, die als C. neoformans identifiziert wurden. Serum-cryptococcus-Antigen war positiv mit einem Titer von 1:2. Eine Lumbalpunktion wurde versucht, aber es wurde keine cerebrospinale Flüssigkeit gesammelt. Am Aufnahmetag wurde der Patient empirisch mit intravenösem Ceftazidim und Azithromycin behandelt. Nach dem Blutkulturergebnis wurden intravenöses Amphotericin B Deoxycholat 50 mg/Tag (0,87 mg/kg/Tag) und oral verabreichtes Fluconazol 800 mg/Tag hinzugefügt. Der Patient erholte sich. Anschließend entwickelte der Patient ein akutes Nierenversagen (AKI), und das Antimykotikum wurde gegen liposomales Amphotericin B 180 mg (3 mg/kg/Tag) ausgetauscht. Der Patient erhielt eine Induktionstherapie mit 28 Tagen intravenösem Amphotericin B plus Fluconazol 800 mg/Tag, gefolgt von oral verabreichtem Fluconazol in einer Dosis von 400 mg/Tag. Ruxolitinib wurde jedoch weiterhin verabreicht. Nach einem Monat Krankenhausaufenthalt und antimykotischer Behandlung entwickelte der Patient ein neues Fieber und eine Verschlechterung der Läsion am linken Bein. Zur empirischen Behandlung einer vermuteten nosokomialen Haut- und Weichteilinfektion wurde intravenöses Vancomycin initiiert. Eine Hautbiopsie an der Läsion am linken Bein wurde durchgeführt. Die Gewebe-Pathologie zeigte ein eitriges Granulom, das die Dermis und die Unterhaut umfasste, was auf eine mykobakterielle Haut- und Weichteilinfektion hindeutete. Die Ziehl-Neelsen-Färbung ergab zahlreiche säurefeste Bazillen. Die mykobakterielle Gewebekultur ergab positive Organismen aus der säurefesten Färbung, und die Isolate wurden mit der INNO-LiPA-Assay-Technik aus dem flüssigen Medium identifiziert, die mit M. haemophilum kompatibel war. Die Mycobakterienkolonie wuchs nach 42 Tagen Inkubation auf Schokoladenplattenträger, aber nicht auf dem festen (Lowenstein-Jensen) Medium. Der Patient wurde mit 750 mg/Tag Levofloxacin, 300 mg/Tag Rifampicin und 800 mg/Tag Ethambutol behandelt; nach 7 Tagen antimikrobieller Behandlung war der Patient jedoch nicht besser geworden. Er erlitt dann einen septischen Schock und verstarb am 48. Tag des Krankenhausaufenthalts.