Eine ansonsten gesunde 66-jährige Frau stellte sich mit zwei Episoden von Hyperkalzämie und damit verbundenen Symptomen von Müdigkeit, Verwirrung, Sehstörungen und Verstopfung bei ihrem Hausarzt vor. Ihre bisherige Krankengeschichte war positiv für Nephrolithiasis und eine langjährige zystische Nackenmasse. Es wurde ein gutartiges Lymphangiom mit Beteiligung des linken Thorax-Auslasses vermutet und seit 2010 konservativ mit Thoraxchirurgie verfolgt. Ihre Knochenmassendichte sank von 2012 bis 2014 um über 17 %. Sie wurde in die Notaufnahme gebracht, wo sie ein korrigiertes Serumcalcium (Ca) von 4,54 (2,2–2,7) mmol/L und ein Parathyroidhormon (PTH) von 125 (1,2–5,8) pmol/L hatte. Sie wurde aufgenommen und mit IV-Pamidronat und Flüssigkeit stabilisiert. Sie wurde einer Sestamib-Untersuchung mit Single-Photon-Emission-Computertomographie (SPECT) unterzogen, die eine erhöhte Aktivität in der linken zystischen Nackenmasse zeigte. Wiederholte Untersuchungen ergaben ein korrigiertes Ca von 3,83 (2,2–2,7) mmol/L und normale Schilddrüsenfunktionstests. Weitere Untersuchungen umfassten eine Computertomographie (CT) mit IV-Kontrast des Nackens und der Brust, die eine zunehmende solide und zystische Läsion posterior zur linken Schilddrüse mit Ausdehnung auf das anterior und superior mediastinum von 3,0 × 2,1 × 6,0 cm (AP × TR × CC) zeigte, die zwischen der Nackenschlagader und der linken Halsschlagader bis zum Aortenbogen lag. Es gab keine Hinweise auf eine metastatische Erkrankung des Kopfes und des Halses. Sie wurde einer linken Hemithyreoidektomie, einer Parathyreoidektomie und einer modifizierten radikalen Halsdisektion der Stufen III, IV, VI und VII unterzogen. Die Luftröhre wurde nach rechts abgelenkt. Mehrere Lymphknoten erweckten Verdacht und führten zur Halsdisektion. Die Masse haftete an den umliegenden Strukturen und wurde sorgfältig von der Speiseröhre, der Luftröhre und dem Kehlkopfnerv abgegrenzt, was eine mikrochirurgische Dissektion erforderte. Die intraoperative Pathologiebegutachtung ergab ein hyperzelluläres Parathyroideagewebe. Eine vermutete knochenförmige Masse auf der Ebene VII wurde ebenfalls reseziert. Es gab keine Komplikationen. Nach der Operation stellte sie sich mit einer starken Stimme und einem Husten mit normalen Stimmbandbewegungen auf der faseroptischen Nasopharyngoskopie vor. Die postoperative PTH war auf 4,3 (1,2–5,8) pmol/l normalisiert und das korrigierte Ca war ebenfalls normalisiert. Die endgültige Pathologie zeigte zwei separate Läsionen, die aus ähnlichen Haupt- und klaren Zellen der Nebenschilddrüse bestanden. Beide Läsionen hatten eine ausgedehnte, nach außen strahlenden Fibrose und waren mit nekrotischen Trümmern gefüllt; es gab eine damit verbundene Vaskularisation mit Blutungen und Hämosiderinablagerungen. Die größere Läsion hatte ein umgebendes, nicht-tumoröses Nebenschilddrüsengewebe, das normozellulär war. Beide Proben hatten das Immunprofil von nicht-malignem Nebenschilddrüsengewebe: Sie färbten sich für GATA-3 und Nebenschilddrüsenhormon an und hatten eine intakte Reaktivität für Parafibromin, BCL-2, p27 und RB; es gab keine Expression von Galectin-3. Cyclin D1 wurde in der Mehrzahl der Tumorzellen exprimiert, ein Merkmal, das für Nebenschilddrüsenadenome charakteristisch ist; die Färbung für p53 ergab nur eine fokale Positivität. Ki-67 markierte nur etwa 2 % der Tumorzellen. Die Schilddrüse war unauffällig und alle Lymphknoten waren negativ für Malignität. Die Merkmale waren mit einem Haupt- und einem klaren Zelladenom mit post-biopsischer zystischer Degeneration und umfangreichen reaktiven Veränderungen vereinbar. Es gibt inhärente Risiken bei der präoperativen Biopsie der Nebenschilddrüse, die eine typische Präsentation verändern können. Insbesondere die FNA von Nebenschilddrüsenläsionen hat das Potenzial, die Diagnose und das Management zu erschweren [, ]. Zu den Risiken gehören die Störung der Läsion und die Aussaat entlang des Nadelkanals, die separate sekundäre Nebenschilddrüsenläsionen verursacht [–]. Die dichte fibrotische Reaktion, die nach der FNA auftreten kann, kann die Operation erschweren, da sie die Adhäsionen zu umliegenden Strukturen, wie dem rezidivierenden Larynxnerv, erhöht, was zu weniger klaren Tumorrändern und einer verlängerten Operationszeit führt []. Diese Merkmale ähneln denen des Nebenschilddrüsenkarzinoms und können den Pathologen auch mit reaktiven Veränderungen in die Irre führen, die für ein Nebenschilddrüsenadenom atypisch sind []. Aufgrund der seltenen Inzidenz von Parathyroidkarzinomen im Vergleich zu den häufigeren Fällen von Parathyroidadenomen ist der klinische Verdacht relevant, um ein angemessenes Management zu planen. [] Parathyroidkarzinome erfordern einen umfassenderen Behandlungsplan als Parathyroidadenome, wobei es umstritten ist, ob eine adjuvante Strahlentherapie sinnvoll ist. Da die beiden Erkrankungen ähnlich sind und Parathyroidkarzinome sehr selten sind, stellt dies eine diagnostische Herausforderung dar. Vor der Operation kann Parathyroidkarzinom aufgrund von Faktoren wie größerem Tumorvolumen, tastbarer Masse, schwerem primären Hyperparathyroidismus (PTH 3-15-facher Normwert) und Hyperkalzämie (>3,5 mmol/l) mit oftmals Beteiligung der Nieren und Knochen erwartet werden. [] Mit reaktiven Veränderungen aufgrund der FNA-Untersuchung und dem Risiko einer Aussaat entlang der Nadelbahn können diese klinischen und biochemischen Unterschiede zwischen einer gutartigen und einer bösartigen Erkrankung jedoch weiter maskiert werden, was eine noch schwierigere Diagnose zur Folge hat. Dies wurde in unserem Fall mit einer großen Nackenmasse, die mit Hyperparathyroidismus einherging und die ein Niveau aufwies, das auf eine bösartige Erkrankung hindeutete, und mit hyperkalzämischen Symptomen, die die Nieren und Knochen betrafen, veranschaulicht. FNA ist dafür bekannt, dass es reaktive Veränderungen hervorruft, die histologisch in der Schilddrüse, den Speicheldrüsen, dem Brustgewebe und der Nebenschilddrüse zu sehen sind. Zu diesen reaktiven Veränderungen gehören Fibrosen und Hämosiderinablagerungen im chronischen Fall und Blutungen im akuten Fall. Diese Merkmale können es schwierig machen, zwischen gutartigem und bösartigem Gewebe zu unterscheiden, und daher werden sie histologisch oft mit der Möglichkeit einer Malignität in Verbindung gebracht [, ]. Der Einsatz von Biomarkern kann helfen, diese Unterscheidung zu treffen, und sie wurden bei unserem Patienten verwendet, um das Fehlen proliferativer und anderer proteomischer Merkmale einer Malignität zu bestätigen []. In unserem Fall wurden nach der Biopsie zwei Gewebeveränderungen festgestellt. Es war unerwartet, dass die zweite separate Läsion auch ein Nebenschilddrüsenadenom darstellte; wir interpretieren dies als ein Ergebnis der vorherigen FNA mit begleitenden histologischen Veränderungen nach der Biopsie. Dieser Befund ist sehr interessant, da er vor der Operation nicht auf bildgebenden Verfahren vermutet wurde, bei denen der Fokus auf der prominenten größeren Masse lag. Daher muss man bei Patienten mit einer Vorgeschichte von FNA vorsichtig sein, wenn die pathologische Diagnose die Möglichkeit einer Malignität umfasst, und man muss sich auch der zusätzlichen diskreten Läsionen bewusst sein, die möglicherweise auf eine sekundäre Ausbreitung zurückzuführen sind. Unser Patient stellt einen sehr interessanten und ungewöhnlichen Fall eines Nebenschilddrüsenadenoms mit zwei separaten Läsionen dar, die biochemische, klinische und intraoperative Merkmale aufweisen, die einer Malignität ähneln. Das überraschende benigne Ergebnis der histologischen Untersuchung, die einen Nebenschilddrüsenadenom mit postbiopsischen Veränderungen bestätigte, veranlasste uns, diesen Artikel zu verfassen, um die negativen Komplikationen der FNA bei Nebenschilddrüsenläsionen näher zu beleuchten. Da die FNA vor dem Krankenhausaufenthalt durchgeführt wurde, mussten wir nach einer Aufzeichnung dieser Untersuchung suchen, um die endgültigen pathologischen Ergebnisse zu erklären. Wir raten daher von der FNA bei Nebenschilddrüsenläsionen ab, und wenn eine FNA zuvor durchgeführt wurde, empfehlen wir, bei der klinischen Beurteilung und der pathologischen Interpretation vorsichtig zu sein, da das Risiko eines falsch positiven Befunds für eine Malignität erhöht ist. Bei Patienten, bei denen zuvor eine FNA durchgeführt wurde, sollten die möglichen fibrotischen Reaktionen, histologischen Veränderungen und Änderungen der biochemischen Präsentation bei der Planung der Patientenversorgung berücksichtigt werden.