Ein 34-jähriger japanischer Mann mit einer Vorgeschichte von Magengeschwüren seit 20 Jahren, regelmäßigen Einnahmen von Esomeprazol in den letzten 3 Jahren, ohne bekannte Allergien und ohne bekannte Anamnese von Nieren- oder Augenleiden stellte sich mit Fieber von 2 Tagen Dauer, Kopfschmerzen, Myalgien, allgemeiner Schwäche und Erbrechen in der Notaufnahme vor. Diese Symptome entwickelten sich 2 Tage nach einer Schnittverletzung am Finger mit leichten Blutungen aufgrund einer Verletzung bei der Arbeit als Kanalreiniger. Ein Schnelltest auf Influenza A und B-Antigene war negativ. Aufgrund der Sorge um eine bakterielle Infektion wurde er mit Amoxicillin und Ibuprofen behandelt. Sein Fieber hielt 5 Tage an und er wurde in die Notaufnahme eines anderen Krankenhauses überwiesen. Am 6. Tag der Erkrankung war er bei Bewusstsein. Die Kopfschmerzen und Nackenschmerzen wurden durch seine Bewegungen ausgelöst. Seine Körpertemperatur lag bei 38,5 °C, die Herzfrequenz bei 88 Schlägen/Minute und der Blutdruck bei 133/69 mmHg. Obwohl der Finger keine Rötung, Schwellung oder Abszessbildung aufwies, wurde bei der körperlichen Untersuchung eine bilaterale Hals- und Leistenlymphadenopathie mit Zärtlichkeit festgestellt. Als Zeichen einer Meningealreizung waren Nackensteifigkeit und Kernig-Zeichen positiv. Kernig-Zeichen waren positiv bei 60 Grad. Es wurden keine anderen neurologischen Defizite festgestellt. Die Leukozytenzahl lag bei 8200/mm3, mit 70 % Neutrophilen, 12,5 % Lymphozyten, 8,0 % Eosinophilen und 9,3 % Monozyten. Die Serumkreatinin-Konzentration (Cre) lag bei 0,91 mg/dL (80 μmol/L) und der Harnstoff im Blut bei 6,0 mg/dL (2,1 mmol/L). Die Erythrozytensedimentation lag bei 55 mm/Stunde und die Serum-CRP-Konzentration bei 11,58 mg/dL. Der Urin war negativ für Glukose und Protein, das Sediment enthielt < 1 weiße Zelle und < 1 rote Zelle pro hochauflösendem Feld. Die CRP-Messung im Serum lag bei 1,79 mg/L (Referenzwert 0,57–1,01 mg/L) und die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) lag bei 61 ml/min/m2. Seine fraktionelle Ausscheidung von Natrium (FeNa) lag bei 2,1 % (Referenzwert < 1 %). Die Nieren-Sonographie ergab einen normalen Widerstandswert. Eine perkutane Nierenbiopsie am 22. Krankheitstag ergab eine fokale oder bandförmige Verteilung zahlreicher mononukleärer Zellinfiltrate im Interstitium, die mit einer fokalen tubulären Atrophie, einem tubulointerstitialen Ödem und einer leichten Tubulitis einhergingen. Die moderate diffuse interstitiale Entzündung bestand aus Lymphozyten und Eosinophilen mit einer leichten Fibrose (Abb. b). Vier interstitiale Granulome, die aus Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen, epithelioiden Zellen und multinucleären Riesenzellen bestanden, wurden identifiziert (Abb. a). Die Glomerular- und Gefäßstrukturen waren gut erhalten. Die Immunfluoreszenz ergab keine Hinweise auf IgG-, IgA-, IgM- oder Immunkomplexablagerungen. Die Säurefestefärbung auf Mycobacterium war negativ, und die Färbung auf Grocott für die Erkennung von Pilzen war ebenfalls negativ. Der ACE-Wert (Angiotensin-konvertierende Enzyme) war normal (11,4 U/l) (Referenzwert 8,3–21,4 U/l). Die Röntgen-Thorax- und Computertomographie ergaben keine abnormalen Massen, Mediastinal- oder hilar-lymphadenopathie im Lungenbereich. Die Gallium-Szintigraphie ergab keine abnormalen Ansammlungen. Die Ergebnisse des Sachsen-Tests waren normal (5,10 g/2 Minuten) (Referenzwert > 2,00 g/2 Minuten). Die Antikörper gegen neutrophile Zytokine (ANCA), MPO-ANCA, PR3-ANCA, antinukleare Antikörper (ANA), SS-A/SS-B, beta-2-GPI, RNP, Sm, dsDNA, ssDNA, Scl70 und anti-glomeruläre Basement-Membran-Antikörper (GBM) waren negativ. IgG4 lag auf einem normalen Niveau, der lösliche IL-2-Rezeptor lag bei 1050 U/mL (Referenzwert 157–474 U/mL), und die IgG-, IgA- und IgM-spezifischen Antikörper gegen Chlamydia deuteten nicht auf eine aktuelle Infektion hin. Die Serologien für die humanen Immundefizienz-Viren (HIV) 1 und 2, Hepatitis B und Hepatitis C waren negativ. Anti-Treponema-pallidum-Antikörper, Epstein-Barr-Virus (EBV), Mumps und Cytomegalovirus (CMV) waren nicht mit einer akuten Infektion vereinbar. Aufgrund dieser Befunde wurde bei der Patientin eine granulomatöse interstitielle Nephritis diagnostiziert. Am 29. Krankheitstag traten beidseitige Augenschmerzen, Konjunktivalepitheliome, Lichtempfindlichkeit, Photophobie und Sehstörungen auf. Die bestkorrigierte Sehschärfe (BCVA) lag bei 1,2 im rechten und 1,5 im linken Auge. Die intraokularen Drücke waren normal (rechts 11 mmHg/links 14 mmHg) mit tiefer Vorderkammer. Die Spaltlampenuntersuchung ergab Iritis und keratische Ablagerungen (keratische entzündliche Ablagerungen/Ablagerungen) in beiden Augen. Die Zellen der Vorderkammer waren 1+ rechts und 0,5+ links. Die erweiterte Funduskopie ergab, dass die Netzhaut und der Glaskörper unspezifische Befunde aufwiesen. Fieber und Lymphadenopathie wurden nicht beobachtet. Daher wurde die Diagnose einer akuten tubulointerstitiellen Nephritis und eines beidseitigen Uveitis-Syndroms (TINU) gestellt, und eine ophthalmische Steroidtherapie wurde eingeleitet. Die Symptome von Uveitis, Augenschmerzen, Rötung und Sehstörungen verschwanden innerhalb einer Woche. Die keratischen Ablagerungen wurden innerhalb einer Woche reduziert und verschwanden innerhalb von zwei Wochen. Sein Serum-Cre-Spiegel verbesserte sich ohne systemische medizinische Interventionen allmählich auf 1,29 mg/dL am 44. Krankheitstag. Eine systemische Steroidtherapie wurde während der gesamten Krankheit nicht durchgeführt. Die prozentuale Erhöhung der peripheren Eosinophilen/Gesamt-WBC-Zählung lag am 20., 24. und 44. Krankheitstag bei 8,0 %, 11,6 % bzw. 5,0 %. Um eine Toxoplasmose auszuschließen, die sich auch zu Lymphadenopathie, Meningitis und Uveitis entwickeln könnte, wurden am 37. Krankheitstag Toxoplasma-spezifische IgG- und IgM-Titer ermittelt, die positiv waren (219 IU/mL (Referenzwert < 6 U/mL) bzw. 4,2 IE/mL (Referenzwert < 0,8 U/mL)). Er besaß einen Hund als Haustier, aber keine Katze. Trotz der positiven Toxoplasma-IgM-Antikörper-Titer reagierte die bilaterale Uveitis gut auf die ophthalmische Steroidtherapie, die Lymphadenopathie verschwand und es wurden keine Anzeichen einer Meningitis beobachtet. Wir entschieden, dass eine antimikrobielle Therapie nicht erforderlich war, und er wurde am 44. Krankheitstag entlassen. Der von einem kommerziellen klinischen Diagnosedienst (SRL, Inc., Tokio, Japan) durchgeführte Lymphozytentest (DLST) oder Lymphozytentest (LTT) bestätigte, dass der Patient einen negativen Stimulationindex (SI) für Levofloxacin, Esomeprazol, Ceftriaxon und Amoxicillin aufwies, während er einen hohen SI-Wert ausschließlich für Diclofenac-Natrium von 207 % (Referenzwert < 180 %) aufwies. Nach der Entlassung wurde kein erneutes Auftreten von Uveitis festgestellt, und die ophthalmische Steroidtherapie wurde nach 2 Monaten beendet. Die IgM-Titer von Toxoplasma blieb jedoch für weitere 6 Monate auf einem hohen Niveau. Wir waren uns nicht sicher, ob die Toxoplasma-Infektion an diesem TINU-Syndrom beteiligt war (Abb. d). Um diese Frage zu klären, wurde ein Laborunternehmen (SRL) beauftragt, mit einer Serumprobe vom 20. Krankheitstag, die im Gefrierschrank gelagert wurde, und mit einer frischen Serumprobe vom 239. Krankheitstag einen Platelia-ELISA (TM) Toxoplasma IgG AVIDITY (Bio-Rad) durchzuführen. Der Test wurde gemäß dem Protokoll des Herstellers durchgeführt. Kurz gesagt, die optische Dichte (OD) von Toxoplasma IgG im Serum wurde mit einem Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA) gemessen, nachdem die Verbindung zwischen Antikörper und Antigen aufgespalten wurde. Urea wurde als Aufspaltungsmittel verwendet. Das Zielantigen des ELISA wurde aus dem Toxoplasma-gondii-RH-Stamm gereinigt. Der Avidity Index (AI) wurde durch das Verhältnis von OD(aufgespaltenem Mittel) zu OD(nicht aufgespaltenem Mittel) gemessen. Der AI der obigen Proben lag bei 0,62 (20. Krankheitstag) und 0,66 (239. Krankheitstag) (Referenzwert: niedriger AI < 0,4, mittlerer AI 0,4 ≤ AI < 0,5, hoher AI 0,5 ≤ AI). Dies deutet auf eine chronologisch entfernte Infektion von mehr als 5 Monaten vor Fieberbeginn hin. Daher haben wir festgestellt, dass die Pathogenese des TINU-Syndroms in unserem Fall nicht mit einer kürzlich erfolgten Toxoplasma-Infektion in Verbindung stand. In den 18 Monaten der Nachbeobachtung wurde keine erneute Nierenfunktionsstörung beobachtet; die Serum-Cre-Werte lagen am 71., 92. und 239. Krankheitstag bei 1,21, 1,03 bzw. 1,04 mg/dL. Die Beta-2-Mikroglobulin-Konzentration im Urin sank am 204. Krankheitstag auf 234 μg/L (Referenzwert < 229 μg/L). Die HLA-Typisierung ergab HLA-A3101, HLA-A3303, HLA-B4002, HLA-B4403, HLA-DR0802, HLA-DR1302. HLA-DQB1 0302 und HLA-DQB1 0604, von denen keiner eine starke Assoziation mit dem TINU-Syndrom aufwies.