Unser Patient war ein 47-jähriger Mann, der sich mit einer Vorgeschichte von mehreren Monaten zunehmenden linken Armschmerzen, Brustschmerzen, Dyspnoe bei Anstrengung, gelegentlichem trockenem Husten und einem Gewichtsverlust von 2,3 kg im Verlauf der letzten drei Monate in unserem Krankenhaus vorstellte. Eine körperliche Untersuchung ergab eine Schwäche der linken oberen Extremität in 4 von 5 Fällen, aber keine anderen Anomalien. Er unterzog sich einer CT-Untersuchung der Brust, die eine große Masse im linken oberen Lungenflügel mit einer Größe von 6,4 cm x 3,3 cm zeigte, die die großen Gefäße umschloss und in den T3-Wirbelkörper eingedrungen war (Abbildung). Eine videounterstützte thorakoskopische Biopsie der Masse im linken oberen Lungenflügel ergab ein positives Ergebnis für ein nicht-kleinzelliges Karzinom. Mehrere mediastinale Lymphknoten, darunter die Stationen L2, L4, L5 und L7, zeigten keine Tumorproben. Eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET) ergab eine hypermetabolische Aufnahme in der Masse, aber keine mediastinale oder entfernte Metastasen. Dem Patienten wurde ein Lungenkrebs im Stadium IIIA T4, N0, M0 auf der Grundlage der AJCC-Krebsstadien-Handbuch, siebte Auflage, Staging-System-Kriterien [] diagnostiziert. Ihm wurde die Teilnahme am Protokoll 0617 der Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) angeboten, und er stimmte zu. Er wurde randomisiert, um 74 Gy Strahlentherapie mit konventionellen täglichen Fraktionen von 2 Gy mit gleichzeitigem Carboplatin und Paclitaxel zu erhalten, gefolgt von einer Konsolidierung mit Carboplatin und Paclitaxel. Er wurde von einem orthopädischen Chirurgen (JH) auf die Implantation von fiducialen Markern für IGRT aufgrund der Nähe des Tumors zum Rückenmark untersucht. Die Marker wurden im Operationssaal unter fluoroskopischer Führung platziert. Es wurde ein handelsübliches Kit mit fiducialen Markern (CIVCO Medical Solutions, Kalona, IA, USA) verwendet, das mit 1,2 mm x 3 mm großen Goldmarkern vorgefüllt in sterilen 17-Gauge-Einführnadeln enthalten war. Der Patient wurde unter Vollnarkose sediert. Eine 13-Gauge-Jamshidi-Knochenmarkbiopsienadel (CareFusion Corp., San Diego, CA, USA) wurde in den Pedikel des T2-Wirbelkörpers eingeführt. Die vorgefüllte Nadel mit dem fiducialen Marker wurde durch den Vertebroplasty-Trochar eingeführt, und der Goldmarker wurde in den Knochen eingesetzt. Knochenwachs wurde verwendet, um die Marker an Ort und Stelle zu fixieren. Dieses Verfahren wurde für die T3- und T4-Wirbelkörper wiederholt. Der Patient wurde dann nach Hause entlassen. Die einzige Nebenwirkung, die er nach dem Verfahren berichtete, war leichte Schmerzen an den Operationsstellen, die drei Tage anhielten und mit rezeptfreien Schmerzmitteln kontrolliert wurden. Der Patient wurde einer CT-Simulation für die Strahlentherapieplanung unter Verwendung einer kundenspezifischen Alpha-Cradle-Schaumform und eines Wingboards (Smithers Medical Products, Inc., North Canton, OH, USA) unterzogen, die zur Immobilisierung geprüft wurden. CT-Scans des Patienten wurden während der Inspiration, der Ausatmung und der freien Atmung durchgeführt. Die CT-Simulationsbilder wurden mit PET-Bildern verschmolzen, um die Zieldefinition zu unterstützen. Das Volumen des Tumors wurde während der Inspiration, der Ausatmung und der freien Atmung gescannt und zu einem integrierten Zielvolumen verschmolzen. Ein Expansionsrand von 5 mm wurde verwendet, um ein klinisches Zielvolumen (CTV) zu erstellen. Ein weiterer Expansionsrand von 5 mm wurde verwendet, um ein Planzielvolumen (PTV) zu erstellen. Die CTV- und PTV-Ränder wurden in den Bereichen der Knochen verringert, um die mikroskopische Ausbreitung der Erkrankung und die Organbewegung in diesem Bereich zu begrenzen. Ein fünfstrahliger IMRT-Behandlungsplan wurde entworfen, um 95 % der PTV mit einer verschriebenen Dosis von 74 Gy zu erreichen, die in 2 Gy pro Fraktion verabreicht wurde. Die maximale Dosis für das Rückenmark lag bei 48,54 Gy mit einer konkaven Dosisverteilung und einem engen Dosisabfall im Bereich der Invasion des Wirbelkörpers. Die Abbildung zeigt den scharfen Dosisabfall von der Behandlungsdosis von 74 Gy (rot) bis zur ungefähren Dosis für die Toleranz des Rückenmarks von 50 Gy (lila). Das Volumen der Lunge, das 20 Gy erhielt, lag bei 17 %. Der Behandlungsplan, einschließlich der Dosisparameter für Lunge, Herz und Speiseröhre, lag innerhalb der Vorgaben des RTOG 0617-Protokolls. Die Behandlung wurde auf einer Trilogy™-Maschine (Varian Medical Systems, Inc., Palo Alto, CA, USA) durchgeführt, wobei täglich eine Kilovolt-Bildgebung (KV) verwendet wurde, die uns half, die fiducial Marker (Abbildung) klar zu visualisieren. Die Position der fiducial Marker wurde auf dem DRR markiert und auf das KV-Bild, das auf der Behandlungsmaschine aufgenommen wurde, überlagert, und es wurden entsprechende Verschiebungen vorgenommen (Abbildungen und). Korrekturen wurden in den vertikalen, longitudinalen und latitudinalen Richtungen vorgenommen, wie angegeben. Die Bereichs-, Median- und Mittelwerte der Verschiebungen werden in Tabelle 1 angegeben. Eine Migration der fiducial Marker wurde während der Behandlung des Patienten nicht festgestellt. Der Patient erfuhr eine Verbesserung der Schmerzen und der Kraft in seinem linken Arm drei Wochen nach Beginn der Strahlentherapie. Gegen Ende der Strahlentherapie hin entwickelte er eine Ösophagitis Grad 2, die durch eine Ernährungsumstellung und bei Bedarf durch Sucralfat kontrolliert wurde. Seine Ösophagitis verschwand vier Wochen nach Abschluss der Behandlung. Eine CT-Untersuchung von Brust und Bauch, die 10 Monate nach der Strahlentherapie durchgeführt wurde, zeigte eine stabile Weichteilasymmetrie im Mediastinum ohne Anzeichen einer rezidivierenden oder metastatischen Erkrankung (Abbildung). Bei seinem einjährigen Kontrollbesuch berichtete der Patient über eine Dyspnoe bei Anstrengung der Stufe 1, war aber ansonsten asymptomatisch.