Ein 83-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von zwei Myokardinfarkten, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und Hyperlipidämie kam kurz vor Mitternacht mit akuten Schmerzen in der Brust, Übelkeit und Atemnot in die Notaufnahme. Der Patient gab an, dass er in der vergangenen Woche Beschwerden in der Brust und eine Nahrungsmittelintoleranz hatte, aber dass seine Symptome heute Abend viel schlimmer waren. Er erwähnte keine auslösenden Ereignisse, kürzliche Traumata oder erschwerenden Faktoren. Bei der Untersuchung schien er sich unwohl zu fühlen, war ängstlich und in einer halb-tripodalen Position. Die Vitalwerte waren relevant mit einer Herzfrequenz von 144, einem systolischen Blutdruck von 180 s und einer Sauerstoffsättigung von 89 % bei 1 l O2 über eine Nasenkanüle. Bemerkenswert ist, dass der Patient 67,2 kg wog und 173 cm groß war. Die Überprüfung der Krankenakte ergab, dass er seit seinem letzten Arztbesuch etwa 4 kg abgenommen hatte (letzte in der Krankenakte festgehaltene Gewicht war 71,2 kg). Die primäre Untersuchung war insgesamt unauffällig. Die Atemwege waren sicher, die Atmung des Patienten verbesserte sich mit 3 L Sauerstoff, Atemgeräusche waren vorhanden und bilateral gleich, es wurde ein Gefäßzugang erhalten, und der GCS lag bei 15. Es wurde intravenös Schmerzmittel verabreicht, was den Blutdruck des Patienten auf 140 s systolisch verbesserte. Angesichts des klinischen Gesamtbildes des Patienten gehörten zu den dringendsten Erkrankungen ein Myokardinfarkt (Anamnese mit koronarer Herzkrankheit und früheren Infarkten), eine Aortendissektion (Anamnese mit Symptomen, Bluthochdruck und medizinischer Vorgeschichte), ein Pneumothorax, eine Lungenembolie (die beiden vorherigen Diagnosen aufgrund seiner Brustschmerzen und des verminderten O2-Gehalts selbst bei 1 L Sauerstoff) und ein Herzwandbruch (Anamnese mit mehreren früheren Herzinfarkten). Weitere Überlegungen sind eine kongestive Herzinsuffizienz, eine hypertensive Krise und eine zugrunde liegende Infektion. Es wurden Laboruntersuchungen durchgeführt, darunter ein CBC, ein Nieren-Panel, ein Herz-Panel, ein Lactat-Panel und ein Typ- und Kreuz-Panel. Das EKG war unauffällig. Es wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax angefertigt, die ein vergrößertes Mediastinum zeigte (Abb. ). Der Patient wurde stabilisiert, aber die zugrunde liegende Ursache seiner Symptome war noch nicht identifiziert. Sein vergrößertes Mediastinum ist beunruhigend und treibt die Differenzialdiagnose weiter voran. Aortale (Dissektion, Aneurysma), kardiale (Tamponade, Wandruptur) und esophageale Pathologie (Ruptur versus andere Massen) sind nun die obersten Diagnosen auf der Liste. Die Laboruntersuchungen waren noch nicht abgeschlossen. Angesichts des nun insgesamt hämodynamisch stabilen Zustands und der klinischen Verbesserung wurde die Entscheidung getroffen, eine CT-Untersuchung von Thorax/Abdomen/Becken durchzuführen, die folgende Befunde ergab (Abb. ): Neben dem CT-Scan ergaben sich die folgenden Laborbefunde: Leukozytose (Leukozytenzahl/WBC) von 19.000/mcL, Kreatinin von 1,4 mg/dL, Lactat von 3,94 mmol/L und Troponin von 0,101 ng/mL. Obwohl keine offiziellen Bilder sofort verfügbar waren, war eine vorläufige Auswertung durch das Team besorgniserregend, da es sich um einen Mega-Ösophagus im Vergleich zu einer strangulierten Hiatushernie handelte. Die Behandlung der Pathologie zur Begrenzung des Grads der Herzbelastung (erhöhtes Troponin), Ischämie (wie durch die WBC und das Lactat belegt) und die Möglichkeit einer zukünftigen Perforation waren nun die primären Ziele. Die Radiologie von Night Hawk wurde für eine dringende Auswertung kontaktiert, die erklärte, dass die Bilder mit einem stark erweiterten Ösophagus übereinstimmten. Es wurden keine Lungenembolien visualisiert und es wurden keine anderen akuten Anomalien berichtet. Die Befunde, Behandlungsmethoden, Risiken und Vorteile wurden mit dem Patienten ausführlich besprochen. Angesichts seiner vergrößerten Speiseröhre, die so stark war, dass sie Brustschmerzen und Atemnot verursachte, die Vitalfunktionen des Patienten veränderte, die Anzahl der weißen Blutkörperchen erhöhte, die Lactatwerte erhöhte und Herzbelastung verursachte, wurde dem Patienten eine Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) mit möglicher videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie (VATS), möglicher Thorakotomie, möglicher Laparoskopie und möglicher Laparotomie empfohlen. Ziel war die direkte Visualisierung des Bereichs, die Dekompression und die Reparatur von Defekten. Der Patient stimmte dem Plan voll und ganz zu und wurde kurz darauf in den Operationssaal gebracht. Angesichts der Lage der Pathologie und der Sorge um die Entwicklung eines septischen Bildes wurde der Patient mit Breitbandantibiotika und einem Antimykotikum behandelt. Bei EGD wurde festgestellt, dass die Speiseröhrenschwellung des Patienten auf einen großen Besatz zurückzuführen war, der sich von der broncho-aortalen Region der Speiseröhre bis zum unteren Speiseröhren-Schließmuskel erstreckte. Der Besatz war ein Phytobesatz mit Anzeichen von Medikamenten- und Lebensmittelpartikeln (Fleisch, Gemüse), die darin enthalten waren. Das Speiseröhrensgewebe erschien dünn und war offenbar die Ursache für die Laborabweichungen des Patienten (Abb. ). Die Dekompression wurde vorsichtig und sorgfältig durchgeführt, indem der Bezoar endoskopisch mit einem Schlinginstrument fragmentiert wurde. Etwa zwei Stunden nach Beginn des Eingriffs wurden erneut Laborwerte entnommen, die eine deutliche Verbesserung der Laborwerte zeigten: WBC von nun 7600/mcL (von 19.000/mcL), Kreatinin von 0,9 mg/dL (von 1,4 mg/dL), Lactat von 0,86 mmol/L (von 3,94 mmol/L) und ein Troponin von 0,046 ng/mL (von 0,101 ng/mL). Im OP wurde eine Besprechung zwischen dem OP-Team, der Anästhesie und der Gastroenterologie (per Telefon) zur Planung durchgeführt. Angesichts seiner hämodynamischen Stabilität, der Verbesserung der Laborwerte und der vorherigen CT-Untersuchung, die keine groben Anzeichen für ein Leck zeigte, wurde die Entscheidung getroffen, den Eingriff zur weiteren Reanimation mit dem Plan, zum OP zurückzukehren, um eine Intervall-Endoskopie zur erneuten Beurteilung der Speiseröhre durchzuführen, zu beenden. In der Zwischenzeit wurde der Patient weiterhin mit Breitbandantibiotika (einschließlich Antimykotika) behandelt. Er erhielt keine Nahrung und wurde in die Intensivstation eingewiesen. Der Patient blieb die ganze Nacht über hämodynamisch normal und klinisch stabil. Das multidisziplinäre Team entschied, dass die beste Vorgehensweise darin bestand, den gesamten Bezoar zu entfernen, eine NG-Sonde zu legen, die Ernährung und die medizinische Optimierung zu überwachen, eine Untersuchung auf eine mögliche zugrunde liegende Ösophagopathie durchzuführen (einschließlich einer EGD, Manometrie und pH-Sonde) und schließlich eine endoskopische oder chirurgische Behandlung der Erkrankung durchzuführen. Das oben genannte wurde dem Patienten und seiner Familie erneut mitgeteilt, die den Plan voll und ganz unterstützten. Die Entfernung des Bezoars wurde abgeschlossen und die Integrität des Ösophagus wurde überprüft. Eine NG-Sonde konnte unter direkter Sicht sorgfältig gelegt werden. Der Patient ging es gut und konnte schließlich auf die reguläre chirurgische Station verlegt werden. Während seines Aufenthalts wurde eine Magensonde für die Ernährungsversorgung und die Optimierung der Ernährung erhalten. Während seines Krankenhausaufenthalts unterzog er sich mehreren Nachuntersuchungen mit EGD, um den Bezoar vollständig zu entfernen und das Ösophagallumen zu beurteilen. Nach der Entlassung wurde der Patient weiter untersucht und es wurde festgestellt, dass er Achalasie und Ösophagitis hatte. Eine umfassende Untersuchung umfasst eine Untersuchung mit einem Bariumeinlauf (Bariumeinlauf des Patienten in Fig. ), EGD, Manometrie, pH-Studie und eine Thorax-CT (u. a. für die chirurgische Planung). Er wurde in der ambulanten Abteilung weiter betreut.