Ein 44-jähriger Nichtraucher, sportlich gebauter kaukasischer Mann mit unauffälliger medizinischer Vorgeschichte stellte sich in der Notaufnahme mit einem einseitigen, druckähnlichen, rechtsseitigen Kopfschmerz vor. Der Schmerz hatte ein rasches Auftreten über 30 s und wurde auf einer visuellen Analogskala mit 10/10 bewertet. Er ging mit Übelkeit und rechtsseitiger hemifacialer Hypästhesie einher, aber nicht mit Erbrechen, Phonophobie, Photophobie, Tränenfluss, Rhinorrhoe, Nasenverstopfung, Augenrötung, Sehbehinderung oder motorischen Defiziten. Der Schmerz ließ innerhalb von etwa 1 h nach Einleitung einer analgetischen Behandlung nach. Der Patient hatte zwei ähnliche Kopfschmerz-Episoden vor 3 und 6 Tagen erlebt, die mit 8/10 bewertet wurden und nach 30 min spontan remittierten. Unmittelbar nach der ersten Episode spürte er einen ständigen, dumpfen, retrosternalen Schmerz, der mit 2/10 bewertet wurde, der nach hinten strahlte und durch tiefe Inspiration verschlimmert wurde. Er bemerkte, dass die nachfolgenden Hemicrania-Episoden von einer Verschlimmerung der thorakalen Schmerzen mit Ausstrahlung auf die rechte Seite des Nackens begleitet wurden. Einige Stunden nach der zweiten Episode und für etwa 30 min sah er, wie sich blinkende Lichter langsam in Richtung der Mittellinie im rechten Gesichtsfeld bewegten, ohne dass es zu einem Aufhellen kam. Er verneinte eine familiäre Vorgeschichte von Migräne. Beim Aufnahmetest war der Patient bei guter allgemeiner Gesundheit mit normalen und symmetrischen Blutdruckwerten in beiden Armen und Bradykardie (54 Schläge pro Minute). Die neurologische Untersuchung war unauffällig, ebenso wie die kardiovaskuläre Untersuchung, einschließlich einer sorgfältigen Suche nach Herztönen in den großen Hals-, Brust- und Bauchgefäßen. Ein Elektrokardiogramm zeigte einen normalen Sinusrhythmus ohne Anzeichen einer Myokardischämie oder eines Infarkts. Die MRT des Gehirns ergab keine Anomalien, die mit den Kopfschmerzepisoden in Zusammenhang stehen könnten. Die gleichzeitige Präsenz von dumpfen Brustschmerzen machte eine Aortendissektion wahrscheinlich. Die kontrastverstärkte zerviokaro-thoraco-abdominale Computertomographie ergab eine Aortendissektion vom Typ A, die die Koronararterien und die supra-aortalen Gefäße schonte (Abbildung). Die Herzultraschalluntersuchung ergab eine intakte Aortenklappe. Die Untersuchung auf das Marfan-Syndrom war negativ. Der Patient wurde einer chirurgischen Aorta-Ersatzoperation unterzogen. Nach dem Eingriff wurde keine weitere Episode von Kopfschmerzen mehr berichtet.