Ein 14-jähriges Mädchen ohne größere medizinische Vorgeschichte wurde zur Untersuchung in die Notaufnahme gebracht, nachdem ihr Hausarzt bei der körperlichen Untersuchung ein neues Herzgeräusch festgestellt hatte. Hintergrund waren zwei Wochen lang anhaltende Fieber, Myalgien, Müdigkeit und Atemnot. Das Mädchen wurde zur Behandlung einer subakuten Endokarditis ins Krankenhaus eingeliefert und es wurden Blutkulturen positiv auf nicht typierbare Haemophilus influenzae gefunden. Mitralklappenvegetationen wurden durch eine transösophageale Echokardiographie bestätigt. Die Vorgeschichte der Patientin war bemerkenswert, da sie sich vor einem Monat vor Aufnahme einer kieferorthopädischen Behandlung unterzogen hatte. Die neurochirurgische Beteiligung begann, nachdem bei der Patientin ein Infarkt im Bereich der mittleren Hirnarterie (MCA) festgestellt wurde, der sich auf der Computertomographie (CT) mit Symptomen zeigte, die einen Tag zuvor begannen und eine linke Hemiparese und eine Gesichtsasymmetrie umfassten. Nach dem Entfernen der kieferorthopädischen Apparatur, einer MRT-Untersuchung und einer MRT-Angiographie des Gehirns wurde ein vollständiger Infarkt im Bereich der rechten MCA-Region festgestellt, der auf eine fokale Pseudookklusion (hochgradige Stenose mit nahezu vollständiger Okklusion) im distalen M1 an der MCA-Gabelung zurückzuführen war. [] Eine endovaskuläre Revaskularisation wurde aufgrund der >24-stündigen Dauer der Symptome vor der neurochirurgischen Beteiligung, der abgeschlossenen Natur des Infarkts und des großen Volumens der betroffenen MCA-Region als schlechte Option angesehen. [] Da eine endovaskuläre Revaskularisation nicht durchgeführt wurde, wurde in Verbindung mit den hochwertigen nichtinvasiven Bildgebungsbefunden und der Notwendigkeit, die Exposition des Kindes gegenüber ionisierender Strahlung zu minimieren, keine zerebrale Angiographie durchgeführt. Stattdessen wurde Heparin verabreicht, da die Patientin noch sprechen konnte, was auf ein gefährdetes MCA-Gebiet hindeutete. Die Heparininfusion wurde jedoch aufgrund der frühen Anzeichen einer hämorrhagischen Transformation im ischämischen Infarkt gestoppt. Anschließend wurde eine dekompressive Kraniotomie durchgeführt, da die Patientin aufgrund der zunehmenden Massenwirkung durch das Fortschreiten des Schlaganfalls zunehmend lethargisch und gelähmt war. Nach der Dekompression verbesserte sich der Zustand der Patientin, sodass sie fließend sprechen konnte und ein altersgerechtes Bewusstseinsziel erreichte. Sie hatte eine moderate linke Hemiparese. Ihre Gesichtsasymmetrie blieb bestehen. Am postoperativen Tag 3 nach der dekompressiven Kraniotomie, 5 Tage nach der ursprünglichen Präsentation und der MRT-Angiographie, die die M1-Pseudookklusion dokumentierte, wurde die Patientin akut komatös mit rechtsseitiger Mydriasis. Die CT-Angiographie des Kopfes ergab ein rupturiertes 19 × 16 mm großes mykotisches Aneurysma, das von der M1-Okklusion herrührte, mit einer großen intrazerebralen Blutung und einer Verschiebung der Mittellinie. Während der Operationssaal für eine Hämatom-Evakuierung vorbereitet wurde, wurde die Patientin in die endovaskuläre Abteilung für eine dringende Coil-Embolisation gebracht. Angesichts der Vollendung der M1-Okklusion, der Ausweitung des MCA-Infarkts und des raschen Wachstums des Pseudoaneurysms wurden sowohl das Muttergefäß als auch das Pseudoaneurysm rasch mit einer Coil-Stent-Therapie vollständig verschlossen. Aus der endovaskulären Abteilung wurde die Patientin direkt in den Operationssaal zur Hämatom-Evakuierung gebracht []. Nach der Durchführung der Notfallmaßnahmen wurde die Pupillenfunktion wiederhergestellt und es wurde ein normales intrakranielles Druckmanagement durchgeführt. Letztendlich wurde sie mit intakter Sprache, altersgerechter kognitiver Funktion und einer restlichen linken Hemiparese nach Hause entlassen.