Ein 22-jähriger homosexueller Mann kam mit fortschreitender Dyspnoe, produktivem Husten, generalisiertem Unwohlsein und Fieber ins Krankenhaus. Er hatte eine bekannte Vorgeschichte von intravenösem Kokainmissbrauch und die Serologie war in den letzten 3 Monaten negativ für das humane Immundefizienzvirus (HIV). Die Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung zeigten Anzeichen von Tachypnoe, Tachykardie, Einsatz von Zusatzmuskeln und Atemgeräuschen am linken Lungengrund. Die Ohrtemperatur lag bei 34,7°C. Die restliche Untersuchung war unauffällig, mit Ausnahme einer Stenose des Harnröhrenmeatus. Die ersten Laboruntersuchungen sind in der Tabelle dargestellt. Die arteriellen Blutgase wiesen einen pH-Wert von 6,95, einen PaCO2-Wert von 10 mmHg, einen PaO2-Wert von 109 mmHg, einen HCO3-Wert von 2 mmol/L und einen Lactat-Wert von 0,6 mmol/L auf, was mit einer metabolischen Azidose mit hohem Anionen-Gap und respiratorischer Kompensation vereinbar ist. Die Serum-Kreatinin- und Blut-Urea-Nitrogen-Werte lagen bei 587 μmol/L bzw. 46,7 mmol/L. Die toxikologische Untersuchung und der Drogentest waren negativ. Die metabolische Azidose wurde teilweise durch ein akutes Nierenversagen mit zurückgehaltenen, nicht gemessenen Anionen und Ketonämie erklärt. Der Urintest ergab eine Pyurie. Das Elektrokardiogramm (EKG) zeigte einen normalen Sinusrhythmus. Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigte eine rechtsseitige mittlere Lungenlappen- und linguläre patchy Opacifizierung. Eine abdomino-pelvische CT-Untersuchung ergab eine mittlere bis starke bilaterale Hydronephrose, eine Verdickung der Blasenwand mit mehreren Divertikeln und eine retroperitoneale Streifung, die auf eine akute Infektion hindeutete. Die vorläufige Diagnose lautete auf eine schwere Sepsis mit mehreren möglichen Infektionsherden. Der Patient erhielt empirisch Ceftriaxon, Metronidazol und Vancomycin. Im Sputum wurden methicillin-sensitive Staphylococcus aureus-Keime nachgewiesen, die Blutkulturen waren positiv für S. aureus, Escherichia coli und Streptococcus Gruppe B. Der Urintest ergab mehr als 108 CFU/l verschiedener grampositiver und gramnegativer Keime. Der Patient wurde in die Intensivstation eingewiesen. Die metabolische Azidose hielt an (pH 7,00), trotz 100 mEq 8,4% Natriumbicarbonat-Bolus und Infusion von 3 Litern normaler Bicarbonatlösung (150 mEq 8,4% Natriumbicarbonat in 1000 ml D5W). Dem Patienten wurde ein suprapubischer Blasenkatheter angelegt, der mittels Angiographie eingeführt wurde. Da jedoch Bedenken bestanden, blieb der Patient oliguric nach einer 4-l-Kristalloid-Reanimation, wurde eine Hämodialyse organisiert. Zu den Hämodialyseparametern gehörten: F160-Membran (Oberfläche 1,5 m2 und KUf 50 ml/h/mmHg), Natrium im Dialysat 136 mmol/l, Kalium 3 mmol/l, Calcium 1,25 mmol/l, Bicarbonat 40 mmol/l und QD 500 ml/min, QB 250–300 ml/min über einen 25 cm langen linken beidseitigen Uldall-Katheter mit zwei Lumen. Der Patient erhielt 71,5 l Blut, das über vier Stunden ohne Flüssigkeitsentnahme verarbeitet wurde. Obwohl der Patient bei der Einleitung der Dialyse wach und angemessen war (Glasgow-Komma-Skala 15), zeigte er eine erhöhte Atemarbeit und einen erhöhten Sauerstoffbedarf, was auf eine Verschlechterung des Sepsis-Syndroms hindeutete. Etwa 2,5 Stunden nach Beginn der Dialyse wurde der Patient plötzlich bewusstlos und musste intubiert werden, um die Atemwege zu schützen. Nach Abschluss der HD und in den folgenden vier Stunden verschlechterte sich der neurologische Status des Patienten mit Anzeichen des Verlusts aller Hirnstammreflexe. Die CT-Aufnahme des Kopfes ist in der Abbildung dargestellt. Die Laboruntersuchungen unmittelbar nach der Hämodialyse ergaben einen pH-Wert von 7,36, HCO3 19 mmol/l, Natrium 132 mmol/l, Kalium 1,8 mmol/l und Harnstoff 13,7 mmol/l (Harnstoff-Reduktions-Verhältnis 71%) (Tabelle). Der Patient entwickelte sich rasch zu einem refraktären Schock und einer Multiorgan-Dysfunktion. Die Diagnose eines Hirntods wurde unabhängig von einem Intensivmediziner und einem Neurologen gestellt. Bei der Autopsie zeigte das Gehirn Anzeichen eines diffusen Hirnödems. Die kardiologische Untersuchung ergab eine linksventrikuläre Vergrößerung, die auf eine systemische Hypertonie zurückzuführen war, die wahrscheinlich auf eine chronische Nierenerkrankung zurückzuführen war. Beide Lungen zeigten eine akute Bronchopneumonie mit Ödemen und Verstopfungen. Beide Nieren waren grob pyoneprotisch mit dilatierten, verdickten Harnleitern und deuteten auf das Vorhandensein einer akuten oder chronischen Pyelonephritis hin. Die Harnröhrenöffnung war vernarbt und verengt.