Der Patient war ein 74-jähriger Mann in ausgezeichneter körperlicher Verfassung mit einer unauffälligen medizinischen Vorgeschichte, abgesehen von arterieller Hypertonie, die unter regelmäßiger Medikation mit Doxazosin, Amlodipin und Candesartan gut kontrolliert war. Außerdem erhielt er eine primäre kardiovaskuläre Prophylaxe mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure. Er war ein österreichischer Staatsbürger, der in letzter Zeit nicht ins Ausland gereist war, aber gerne Zeit im Freien verbrachte. Im August 2018, während eines Urlaubs im Seengebiet Oberösterreichs, kollabierte der Patient plötzlich (ohne Bewusstseinsverlust) beim Autofahren und entwickelte Schwindel, doppelte Bilder und starkes Erbrechen. Aufgrund des plötzlichen Auftretens neurologischer Symptome wurde er dringend mit einem Hubschrauber des Rettungsdienstes zu einer nahe gelegenen Schlaganfall-Einheit transportiert. Der Patient kam in stabilem Zustand ins Krankenhaus und seine neurologischen Symptome waren verschwunden. Er klagte jedoch über verminderten Appetit und allgemeines Unwohlsein und hatte mindestens 10 Tage lang ein Fieber von bis zu 38,8 °C. Die körperlichen und neurologischen Untersuchungen waren unauffällig. Eine intrakranielle Blutung, eine Sinusvenenthrombose und ein ischämischer Schlaganfall wurden durch eine zerebrale Computertomographie (CT) einschließlich CT-Angiographie und Magnetresonanztomographie sofort ausgeschlossen. Es wurden drei Blutkulturen gezogen, und die ersten Laboruntersuchungen ergaben eine leichte Anämie (Hämoglobin 10,8 g/dL), Thrombozytopenie (128 G/L) und einen erhöhten C-reaktiven Proteinwert (49 mg/L). Die Leukozytenzahl (4,4 G/L), die Differenzierungszählung und die Leberfunktionstests waren normal. Die Röntgenuntersuchung der Brust, die Urintests und die Duplexsonographie der Hirnarterien waren ebenfalls unauffällig. Aufgrund des potenziellen Blutungsrisikos aufgrund der Einnahme von Acetylsalicylsäure und aufgrund der Weigerung des Patienten wurde keine Lumbalpunktion durchgeführt. Der Patient erhielt eine empirische Antibiotikatherapie mit intravenös verabreichtem Ceftriaxon 2 g/Tag und eine unterstützende Behandlung mit intravenöser Rehydration und Paracetamol. Er war jedoch immer noch schwer krank und hatte weiterhin hohe Temperaturen (bis zu 39,5 °C) und dramatische Schüttelfrost, und die Leukozyten- (3 G/L) und Thrombozyten- (72 G/L) Werte zeigten einen deutlichen Rückgang, während CRP auf 72 mg/L anstieg. Daher wurden am dritten Krankenhaustag drei weitere Blutkulturen gesammelt und die Therapie auf intravenöses Piperacillin/Tazobactam 4,5 g tid eskaliert. Die transthorakale Echokardiographie wurde zweimal durchgeführt und ergab ein mildes Aorten- und Mitralklappen-Rückfluss ohne Anzeichen einer Endokarditis oder Perikarditis. Die diagnostische Untersuchung ergab positive Cytomegalovirus-IgM-Antikörper mit negativen IgG-Antikörpern, positive IgM- und IgG-Antikörper gegen Varicella-Zoster-Virus, positive Epstein-Barr-Virus-IgG-Antikörper mit negativen IgM-Antikörpern und positive Borrelia burgdorferi sensu lato (sl) ELISA-IgM-Antikörper, aber einen negativen Western-Blot. Am vierten Tag wurde der Patient in die Intermediate Care Unit unserer Abteilung für Infektionskrankheiten in Wien überführt. Der Patient hatte anhaltend hohes Fieber und starke Schüttelfrost, befand sich aber ansonsten in einem stabilen Zustand. Sein Mundgesundheitszustand war unauffällig, seine letzte Untersuchung hatte 2 Monate zuvor stattgefunden, ohne dass Eingriffe oder eine Zahnhygiene durchgeführt wurden; er besaß keine Haustiere, und es gab keine anderen kranken Personen in seiner Umgebung; er war in den letzten Jahren nicht in tropische Regionen oder ins Ausland gereist. Er hatte etwa 6 Wochen zuvor mehrere Zeckenstiche bemerkt, von denen einer möglicherweise ein Halo-Zeichen aufwies. Eine Endokarditis wurde durch eine unauffällige transoesophageale Echokardiographie, wiederholt negative Blutkulturen und eine negative Breitspektrum-PCR (Septifast, Roche Diagnostics, Schweiz) definitiv ausgeschlossen. Eine CT-Untersuchung von Thorax und Abdomen ergab alte Milz-Infarkte und eine Läsion (Durchmesser 1,2 cm) im Pankreaskopf, die sich später als gutartige intrapankreatische Zyste erwies (Diagnosemodalitäten waren MRT und Endosonographie, die eine histologische Untersuchung ermöglichten). Wir setzten die Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon fort und ergänzten sie durch eine empirische Behandlung mit intravenös verabreichtem Doxycyclin 2 × 100 mg gegen mögliche atypische bakterielle Erreger und intravenös verabreichtem Acyclovir 3 × 10 mg/kg gegen eine mögliche Herpesvirus-Enzephalitis, die ohne eine Lumbalpunktion in diesem Stadium nicht definitiv ausgeschlossen werden konnte. Leptospirose, Mycoplasma-Infektion, Babesiose, Zeckenenzephalitis, West-Nil-Virus-Enzephalitis, primäre Infektion mit Cytomegalovirus, Herpes-simplex-Virus-Enzephalitis und Parvovirus-B19-Infektion wurden durch negative serologische Tests ausgeschlossen. Der Patient hatte weiterhin hohe Fieber- und Schüttelfrost-Spitzen und entwickelte eine ausgeprägte Thrombozytopenie (Minimum 49 G/L, aber es kam zu keiner Blutung), Leukopenie (2,4 G/L), ausgeprägtere Anämie (8,8 g/dL) und CRP-Anstieg bis 117 mg/L. Außerdem kam es zu einem vorübergehenden, selbstlimitierenden Anstieg der Transaminasen ab dem 8. Krankheitstag (maximale AST 115/ ALT 89 U/l) sowie der Lactatdehydrogenase (maximale 304 U/l). Laborergebnisse sind in der Abbildung dargestellt. Zwei Wochen nach dem Auftreten der Symptome wurden Proben an das Referenzlabor an der Medizinischen Universität Wien zur molekularen und serologischen Untersuchung gesendet, da Infektionen mit A. phagocytophilum und B. burgdorferi sl vermutet wurden. DNA aus 2 ml EDTA-Blut wurde mit dem QuickGene DNA Whole Blood Kit L (Fujifilm) und dem automatischen Isolationssystem QuickGene-610 L (Fujifilm) extrahiert. Die Realtime-PCR basierte auf einem Fragment des 16S-rRNA-Gens [] und wurde mit einem hausinternen PCR-Mastermix durchgeführt. Die PCR war positiv und wurde durch eine konventionelle PCR mit anschließender Sequenzierung bestätigt. Diese PCR zielte auch auf das 16S-rRNA-Gen und wurde mit dem Phire Hot Start II Polymerase-Kit (Fisher Scientific, Wien, Österreich) und den Primern 16S8FE [] und Ehr-R [] durchgeführt. Alle PCRs wurden gemäß den Regeln der Molekularbiologie durchgeführt, einschließlich der entsprechenden Kontrollen. Das Amplikon wurde aus Agarosegel gereinigt (Qiagen Gel Extraction Kit, Qiagen, Hilden, Deutschland) und zur bidirektionalen Sequenzierung gesendet (Microsynth, Wien, Österreich). Das Vorhandensein von A. phagocytophilum wurde durch den Vergleich der Konsenssequenz mit den Daten im NCBI () bestätigt, was eine 100%-ige Übereinstimmung mit verschiedenen A. phagocytophilum-Stämmen ergab. Ein Immunfluoreszenztest (IFA) für A. phagocytophilum IgG-Antikörper (Focus Diagnostics, Cypress, Kalifornien, USA) war ebenfalls positiv mit einem Titer von 1:512 (positive Grenze ≥1:64). Außerdem wurden IgM-Antikörper gegen B. burgdorferi sl sowohl durch ELISA als auch durch Immunblot gefunden, aber keine spezifischen IgG-Antikörper wurden nachgewiesen (ELISA und Lineblot, Euroimmun, Lübeck, Deutschland). Die widersprüchlichen Ergebnisse mit den anfänglichen serologischen Ergebnissen können durch die Tatsache erklärt werden, dass sie von verschiedenen Labors durchgeführt wurden und unterschiedliche Schwellenwerte angewendet wurden. So wurde die endgültige Diagnose einer A. phagocytophilum-Infektion festgestellt und die Acyclovir-Behandlung abgebrochen. Der Patient wurde 24 Stunden nach Beginn der Doxycyclin-Behandlung wieder fiebersfrei und blieb es auch danach. Da eine gleichzeitige Neuroborreliose zu diesem Zeitpunkt nicht sicher ausgeschlossen werden konnte, wurde der Patient insgesamt 14 Tage mit Ceftriaxon behandelt, nach dem er aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte, und zusätzlich oral mit Doxycyclin (100 mg zweimal täglich) insgesamt 4 Wochen lang (wegen einer möglichen Lyme-Neuroborreliose). Ceftriaxon war möglicherweise eine Überbehandlung, da Doxycyclin auch bei einer Lyme-Neuroborreliose wirksam ist. Der Patient erholte sich schnell und vollständig, und Thrombozytopenie und Leukopenie verschwanden innerhalb von 4 bzw. 2 Tagen nach Beginn der Doxycyclin-Therapie. Bei einer Kontrolluntersuchung 3 Wochen später wurde im Referenzlabor ein paarweise aufgestelltes Serum auf Anaplasma-IgG-IFA-Titer getestet. Der Anaplasma-IgG-IFA-Titer war zweimal erhöht (IgM-Test wurde nicht durchgeführt). Außerdem ging der ELISA-Borreliose-IgM-Titer von > 200 U/ml auf 121 U/ml (positive Cut-off-Wert > = 22 U/ml) zurück, was in beiden Fällen durch Immunblot bestätigt wurde, während der ELISA-IgG-Titer negativ war. Diese Ergebnisse weisen auf eine kürzlich erfolgte Infektion mit B. burgdorferi s.l. hin. Eine Aussage über den genauen Zeitpunkt der Infektion kann jedoch nicht getroffen werden. Der Patient selbst berichtete von keinerlei Nebenwirkungen der verwendeten Medikamente, versicherte uns eine 100%-ige Einhaltung und behauptete, seinen normalen Gesundheitszustand vollständig wiedergewonnen zu haben.