Ein 49-jähriger Mann wurde mit einem Pyopneumoperikard, das auf einer Computertomographie (CT) der Brust diagnostiziert wurde, in unsere Tertiärklinik eingeliefert. Der Patient hatte einen Tag zuvor einen scharfen, zentralen, pleuritischen Brustschmerz und beidseitige scharfe, schuppige Schmerzen, die mit Fieber, Erbrechen und Schweißausbrüchen einhergingen. Die Schmerzen wurden durch das Beugen nach vorn und durch das Liegen auf der Seite schlimmer. Die Untersuchung ergab eine regelmäßige Herzfrequenz von 97 Schlägen pro Minute, einen Blutdruck von 133/93 mmHg, eine Atemfrequenz von 22 Atemzügen pro Minute und eine Sauerstoffsättigung von 95 % bei 3 l Sauerstoff über Nasenkanüle. Die Temperatur lag bei 37,3 °C. Im gesamten Präkordium war ein einzigartiges, kontinuierliches Murmeln zu hören, das mit einem perikardialem Reiben und einem Schüttel-Splash (siehe Video 1) verbunden war. Die Autoren nannten es das „Lee-Ramkumar-Dundon-Murmeln“. Die Krankengeschichte des Patienten war für seine Fettleibigkeit (Body-Mass-Index von 34 kg/m2) mit einer früheren unkomplizierten Roux-en-Y-Magenbypass-Operation im Jahr 2013, einer Psoriasis-Arthritis, die mit 10 mg Leflunomid täglich behandelt wurde, einem Typ-2-Diabetes mellitus, der mit Metformin behandelt wurde, und einer gut kontrollierten Hypercholesterinämie mit 40 mg Simvastatin täglich, von Bedeutung. Er war Nichtraucher und hatte keine Vorgeschichte von ischämischer Herzkrankheit oder Malignität. Das Elektrokardiogramm (EKG) bei Aufnahme zeigte eine weitgehende PR-Intervall-Depression mit reziproker aVR-PR-Intervall-Erhöhung, 1 mm horizontale ST-Segment-Erhöhung in den Ableitungen I, II, aVL und V6 und isolierte T-Wellen-Inversion in der Ableitung III (siehe). Die Blutuntersuchung ergab ein Hämoglobin von 166 g/l (Referenzbereich 135–175 g/l), eine Leukozytenzahl von 21.200 Zellen/µl (Referenzbereich 4.500–11.000 Zellen/µl), eine Thrombozytenzahl von 223.000/µl (Referenzbereich 150.000–450.000/µl) und ein C-reaktives Protein von 312 mg/l (Referenzbereich 0–8 mg/l). Ein einzelnes Troponin I, das 9 h nach Beginn der Brustschmerzen durchgeführt wurde, lag bei 0,02 µg/l (Referenzbereich 0,00–0,08 µg/l). Der Patient war nicht bakteriämisch. Die Röntgenuntersuchung des Thorax zeigte eine heterogene Gasluzenz um die Herzkontur herum (siehe). Die Computertomographie des Thorax und des Oberbauchs zeigte ein großes Volumen an Pneumoperikard mit Luft-Flüssigkeits-Niveaus und Gas-Lochien, die mit einem direkten Kommunikationstrakt zur Magen-Darm-Bypass-Operation assoziiert waren (siehe). Das eitrige Perikarderguss-Flüssigkeit enthielt methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, Streptococcus salivarius, Streptococcus parasanguinis, Escherichia coli und Candida albicans. Ein transthorakales Echokardiogramm, das nach der Operation durchgeführt wurde, zeigte eine normale Größe des linken Ventrikels und eine normale linke Ventrikel-Auswurffraktion von 60 %. Im Perikardialraum waren echogene Materialien vorhanden, die mit einer ventrikulären Interdependenz und einem reversus annulus assoziiert waren. Der Patient wurde dringend in den Operationssaal gebracht, wo eine chronische Ulkusperforation des Zwerchfells und des Perikards festgestellt wurde. Diese wurde mit einem omentalen Pflaster repariert. Die kleinen Pleura- und Perikard-Epanys wurden durch eine linke Thorakotomie drainiert. Ein omentaler Reparaturdrain und ein unterwasserseitiger Gelenk-Pleura- und Perikard-Drain wurden platziert. Nach der Operation erhielt der Patient eine intravenöse Infusion von Ceftriaxon, Clindamycin und Fluconazol, die von einem Team für Infektionskrankheiten verabreicht wurde. Nach einer einwöchigen Darmruhe mit parenteraler Ernährung, um eine ausreichende Heilung der Stelle der gastro-jejunostomischen Reparatur zu ermöglichen, wurde eine Gastrographie durchgeführt, die keine Kontrastmittel-Extravasation ergab. Anschließend wurde das omentale Drainagerohr entfernt und die Ernährung des Patienten wurde nach und nach auf eine Püree-Diät am postoperativen Tag 14 umgestellt. Der postoperative Verlauf des Patienten war durch anhaltenden eitrigen Ausfluss aus dem Pleura- und Perikarddrain sowie durch erneute Ansammlung eines lokalisierten linken Pleuraeffusions erschwert. Dies wurde mit einer erneuten perikardialem Waschung und der Einführung eines interkostalen Katheters an den postoperativen Tagen 31 bzw. 44 behandelt. Der Patient wurde nach 49 Tagen Krankenhausaufenthalt mit einer weiteren zweiwöchigen oralen Amoxicillin/Clavulansäure-Therapie und mit einer täglichen 40 mg Pantoprazol-Therapie zur Ulkusprophylaxe nach Hause entlassen. Der Patient kam 2 Monate später zur Nachuntersuchung zu den Oberbauchchirurgen und war klinisch stabil, ohne wiederkehrende Schmerzen in der Brust oder infektiöse Symptome. Eine erneute CT-Untersuchung von Oberbauch, Abdomen und Becken 10 Monate nach Aufnahme ergab keine intraabdominale Sammlung und eine geringe Menge an Perikardialflüssigkeit, die seit der Aufnahme des Patienten kleiner geworden war. Eine Zeitleiste des Krankenhausaufenthalts des Patienten ist im Abschnitt "Zeitleiste" dargestellt.