Dieser Fallbericht zeigt den Fall eines 50-jährigen deutschen Akademikers, der über anderthalb Jahre neurokognitive Defizite, affektive Symptome und vorherrschende Wahnvorstellungen entwickelte. Der Patient und seine Familie haben ihre schriftliche Einwilligung für die Veröffentlichung dieses Fallberichts, einschließlich der dargestellten Bilder, erteilt. Der Patient berichtete von einem ausgeprägten Durstgefühl, obwohl er täglich 10-20 Liter Wasser trank, und er war absolut überzeugt, dass er an Durst sterben würde. Er hörte keine Stimme, die ihn aufforderte, mehr zu trinken. Er sagte, dass er weniger Wasser trinken müsse und fragte sich, wie sein Körper die Flüssigkeit behalten könne. Er glaubte, dass er die Fähigkeit zum Urinieren verloren habe. Im Gegenteil, die Sonographie ergab wiederholt keine Restharnmenge. Außerdem litt er unter starkem Schlafmangel (Patient hatte das Gefühl, überhaupt nicht schlafen zu können), eingeschränkter kognitiver Leistung (z. B. nicht in der Lage, sich Daten zu merken) und verminderter Energie, sowie einem vollständigen Verlust von Interessen. Bei der externen Untersuchung fielen Hemmungslosigkeit, flache Affekte, schnelle Rede und langsame Denkweise auf. Er litt seit seinem 34. Lebensjahr an wiederkehrenden depressiven Episoden. In den letzten acht Jahren war die Depression stärker ausgeprägt. Zwischen 45 und 48 Jahren nahm er hohe Dosen von Z-Medikamenten ein, um Schlaflosigkeit zu behandeln. Gleichzeitig entwickelte er Alkoholmissbrauch, der bis vor zwei Jahren (bis zum 48. Lebensjahr) andauerte. Im Alter von 48 Jahren erlitt er einen epileptischen Status, der als Folge von Alkohol- und Z-Medikamentenentzug in einer externen Klinik interpretiert wurde. Zu dieser Zeit wurde die epileptische Aktivität im EEG beschrieben. In den letzten zwei Jahren hatte er keine Substanzen konsumiert (). Außerdem wurde eine Hyponatriämie (d. h. 130 mmol/L; Referenzbereich: 136–145 mmol/L) vor einem halben Jahr vor der Diagnose festgestellt. Bei der Aufnahme in unser Krankenhaus wurde eine normale Natriumkonzentration gemessen. Zusätzliche wiederholte Laboruntersuchungen ergaben eine Urinosmolalität von 73 bzw. 45 mosm/kg und eine unterdrückte Natriumkonzentration im Urin von weniger als 20 mmol/L. Während eines Durstversuchs stieg die Urinosmolalität auf 651 mosm/kg, was auf eine psychogene Polydipsie hinweist und ein Syndrom des inadäquaten antidiuretischen Hormons (SIADH) ausschließt. Diagnoseergebnisse: Die diagnostischen Untersuchungen wurden etwa eineinhalb Jahre nach der Symptomverschlimmerung nach Aufnahme in unsere Spezialstation durchgeführt. Im Serum waren Anti-LGI1-Antikörper in verschiedenen Labors wiederholt positiv (siehe ), wohingegen die CSF-Antikörper-Untersuchung negativ ausfiel. Im Serum wurde ein Titer von 1:80 (Referenz <1:20) mit zellbasierten Assays gemessen. Die CSF-Analysen zeigten normale bis leicht erhöhte Leukozytenzahlen (WBC) (maximal 5/µl; Referenz <5/µl) und Hinweise auf eine Störung der Blut-Hirn-Schranke (Proteinkonzentration bis 557 mg/l; Referenz: <450 mg/l; Albuminquotienten bis 9,5, Referenz: <8). Oligoklonale Banden waren immer negativ. Die FLAIR-MRT-Sequenzen zeigten Hyperintensitäten rechts mesio-temporal und rechts am Amygdala. Im linken Thalamus wurde eine kleine, möglicherweise mikroangiopathische Läsion entdeckt. Außerdem wurde ein leichter Grau-Weiß-Materien-Verlauf festgestellt (vgl. [] ). Das routinemäßige EEG war bei der visuellen Beurteilung normal. Die unabhängigen Komponenten-Analysen bzw. die automatische Erkennung von intermittierenden EEG-Verlangsamungen blieb unauffällig (vgl. [] ). Eine zerebrale FDG-PET-Untersuchung zeigte einen moderaten Hypometabolismus der bilateralen mesio-medialen Frontalkortikale, der als möglicherweise frühe Manifestation einer frontotemporalen Demenz [] interpretiert wurde, während ein Nachlass von Substanz- und/oder Alkoholmissbrauch als weniger wahrscheinlich eingestuft wurde. Es ist zu beachten, dass kein mesio-temporaler oder striataler Hypermetabolismus () vorhanden war, der bei einer aktiven limbischen oder anti-LGI1-Enzephalitis auftreten kann. Eine Ganzkörper-FDG-PET/Computertomographie ergab keine metabolischen oder strukturellen Pathologien, die auf eine Malignität oder Entzündung hindeuten. Neuropsychologische Tests mit dem Konsortium zur Einrichtung eines Registers für Alzheimer-Krankheit (CERAD) zeigten Defizite bei Mini-Mental-Status-Test (25 von maximal 30 Punkten), Wortlisten-Speicher und Trail-Making-Test B und A/B. Der TAP-Test für Aufmerksamkeit zeigte Defizite bei Arbeitsgedächtnis (Fehlalarme), Set-Shifting (Gesamtwert) und Wachsamkeit (Reaktionszeiten mit und ohne Ton). Alle diagnostischen Befunde sind in zusammengefasst. Krankheits-, somatische und familiäre Vorgeschichte: Die medizinische Vorgeschichte des Patienten war unauffällig, was in-utero- und Geburtskomplikationen betrifft. Er hatte in seiner Kindheit und Jugend keine Fieberkrämpfe, entzündlichen Hirnerkrankungen, relevanten systemischen Infektionen oder Schädel-Hirn-Traumata erlitten. Es gab keine Hinweise auf eine Störung der neurologische Entwicklung oder der Persönlichkeit. Sieben Jahre zuvor, im Alter von 43 Jahren, hatte er eine tiefe Venenthrombose aufgrund einer unklaren Koagulopathie entwickelt. Er hatte mehrere Jahre lang ein Ulcus cruris am linken inneren Sprunggelenk erlitten. Er hatte auch arterielle Hypertonie, die mit Ramipril 10 mg/Tag behandelt wurde. Seine Vorgeschichte mit Autoimmunerkrankungen, Infektionen oder Krebs war negativ. In der Familiengeschichte von neuropsychiatrischen Erkrankungen hatte nur sein Vater an Depressionen gelitten. Behandlung und Verlauf: Eine klassische psychiatrische Behandlung mit Sertralin, Venlafaxine, Mirtazapin, Reboxetin, mehreren trizyklischen Medikamenten, Lithium, Zopiclon, Olanzapin, Risperidon, Haloperidol, Quetiapin und Clozapin, die zuvor verabreicht wurden, hatten keine relevanten positiven Auswirkungen auf die Linderung der Symptome. Unter Clozapin hatte er eine Myokarditis entwickelt. Nach immunologischen Befunden, die auf eine chronifizierte limbische Autoimmun-Enzephalitis hindeuteten, führte eine Glucocorticoid-Pulstherapie mit 500 mg intravenösem Methylprednisolon täglich über fünf Tage und anschließendem oralen Absetzen über zwei Monate (beginnend mit 50 mg) zu einer leichten Verbesserung der Stimmung und der neurokognitiven Symptome, einschließlich der Orientierung im Zeitverlauf, der exekutiven Funktionen, der Wortlisten-Speicherung und der Reaktionszeiten (ohne Unterschied zwischen den Bedingungen mit und ohne Ton). Es wurden jedoch neue Defizite bei der Wortfluss- und Wortlisten-Erinnerung mit mehr Wort-Intrusionen festgestellt, während Defizite im Arbeitsgedächtnis und bei der Umschaltung der Aufmerksamkeit bestehen blieben. Eine zweite Steroid-Pulstherapie 3 Monate nach der ersten Pulstherapie mit oraler Absetzung führte nicht zu einer relevanten Verbesserung. Die Signal-Hyperintensitäten im MRT zeigten jedoch eine Tendenz zur Reduktion. Eine weitere Behandlung (z. B. mit Plasmapherese und/oder Rituximab) wurde vom Patienten und seinen gesetzlich bevollmächtigten Eltern abgelehnt. Außerdem wurden L-Thyroxin (aufgrund von Hypothyreose), Vitamin B1 (prophylaktisch nach früherem Alkoholmissbrauch) und Vitamin D (aufgrund von serologisch nachgewiesener Mangel) ergänzt.