Ein 72-jähriger Patient suchte wegen hohem Fieber, Kopfschmerzen und Gangunsicherheit medizinische Hilfe auf. Im Juli 2018 wurde eine 72-jährige Frau aufgrund von drei Tagen anhaltendem Fieber, fortschreitenden frontalen und okzipitalen Kopfschmerzen und Gangunsicherheit in ein örtliches Krankenhaus eingeliefert. Bei der Aufnahme hatte die Patientin ein Fieber von 39,0 °C, während die anderen Vitalzeichen normal waren. Sie wirkte erschöpft, reagierte langsam verbal und motorisch, war aber vollständig orientiert. Die Meningeale Zeichen waren negativ. Die neurologische Untersuchung ergab einen symmetrischen feinen Intentionshandtremor und Instabilität beim Sitzen und Gehen. Die körperliche Untersuchung war ansonsten unauffällig, abgesehen von einem unregelmäßigen Puls aufgrund von Vorhofflimmern. Die Laborwerte der Patientin bei der Aufnahme sind in der Tabelle dargestellt. Die nichtkontrastverstärkte MRT des Gehirns war normal. Die Lumbalpunktion wurde aufgrund der Antikoagulationstherapie (Dabigatran) um 48 Stunden verschoben. Eine empirische Therapie mit Acyclovir 1 g intravenös alle 8 Stunden und Doxycyclin 100 mg oral alle 12 Stunden wurde durchgeführt. Am 6. Tag entwickelte sich Somnolenz, Aphasie, Desorientierung, Harnverhalt mit asymmetrischer Schwäche der unteren Extremitäten (schwächeres rechtes Bein). Die wiederholte MRT des Gehirns war unauffällig. Die Ergebnisse der Lumbalpunktion sind in der Tabelle dargestellt. Die Diagnose einer Enzephalitis wurde gestellt. Aufgrund der neurologischen Verschlechterung wurde der Patient in eine tertiäre Einrichtung in die Abteilung für Intensivmedizin und Neuroinfektologie verlegt. Die Krankengeschichte enthüllte arterielle Hypertonie, Typ-2-Diabetes, Hyperlipidämie und permanente Vorhofflimmern. Der Patient nahm Amlodipin, Bisoprolol, Metformin, Simvastatin und Dabigatran ein. Die Patientin wurde in einem stark beeinträchtigten Allgemeinzustand in eine tertiäre Einrichtung überführt. Ihre Vitalzeichen waren wie folgt: Temperatur 36 °C, Herzfrequenz 160 Schläge pro Minute, Atemfrequenz 16 Atemzüge pro Minute, Blutdruck 140/85 mmHg und Sauerstoffsättigung in Raumluft 95%. Sie konnte nicht gehen oder sitzen, sie war somnolent, öffnete auf Nachfrage die Augen und zeigte Anzeichen einer Wernicke-Aphasie (vermindertes Verständnis mit bedeutungsloser Rede), ohne offensichtliche Anzeichen einer Dysfunktion der Hirnnerven. Muskeltonus, Kraft und tiefe Sehnenreflexe waren normal an den oberen Extremitäten, während sie an den unteren Extremitäten niedrig waren, mehr auf der rechten Seite. Die Fußsohlenreflexreaktion war auf beiden Seiten „stumm“. Die abdominalen kutanen Reflexe waren normal. Die Patientin hatte aufgrund von Harnverhaltung einen Harnkatheter. Der rektale Tonus war verringert, die Patientin war inkontinent für Stuhl und der Analwinkeltest fehlte. Es wurden keine Tremore festgestellt. Die sensorische Untersuchung konnte aufgrund der begrenzten Kommunikationsfähigkeiten der Patientin nicht durchgeführt werden. Die restliche körperliche Untersuchung war unauffällig, abgesehen von der absoluten Arrhythmie aufgrund von Vorhofflimmern. Die Laborergebnisse des Patienten bei Aufnahme in die tertiäre Einrichtung sind in Tabelle aufgeführt. Die Gram-Färbung des Liquors war unauffällig, der 16S-rDNA-Test des Liquors war negativ, und die Kultur ergab keine Erreger. Der Liquor wurde weiter durch Polymerase-Kettenreaktion analysiert und erwies sich als negativ für Herpes simplex Virus 1/2, Varicella-Zoster-Virus, Enteroviren und Listeria monocytogenes. Anti-HIV, HIV-Antigen und Treponema pallidum-Hämagglutinationstest waren negativ. Die Serologie für Borrelia burgdorferi im Serum und im Liquor war negativ. CSF-, Serum- und Urintests wurden auf das Vorhandensein neuroinvasiver Arboviren getestet: Zeckenenzephalitis (TBEV), WNV, Usutu (USUV), Toscana (TOSV), Tahyna (TAHV) und Bhanja-Virus (BHAV). CSF-, Urin- und Serumproben wurden mit einer Reverse-Transkriptase-Polymerase-Kettenreaktion (RT-PCR) getestet: TBEV (Schwaiger et al[]), WNV (Tang et al[]), USUV (Nikolay et al[]), TOSV (Weidmann et al[], 2008), TAHV (Li et al[], 2015) und BHAV (Matsuno et al[], 2013). Außerdem wurden CSF- und Serumproben auf das Vorhandensein von TBEV-, WNV- und USUV-IgM- und IgG-Antikörpern mit kommerziellen enzymgekoppelten Immunosorbent-Assays (TBEV, WNV, USUV - Euroimmun, Lübeck, Deutschland) und indirekten Immunfluoreszenz-Assays (TOSV - Euroimmun, Lübeck, Deutschland) getestet. Laut Definition des Falles der Europäischen Union[] wurde eine WNV-Infektion durch den Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern in Serum- und CSF-Proben bestätigt. Der Nachweis einer niedrigen IgG-Aviditätsindex sowie die Dynamik der IgG-Antikörper in aufeinanderfolgenden Serumproben (Tage 8, 15 und 22) unterstützten eine akute WNV-Infektion (Tabelle). WNV-RNA wurde in CSF-, Urin- und Serumproben nicht nachgewiesen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und der lumbosakralen Wirbelsäule wurde mit einem 1,5-T-MRT-Scanner (Symphony; Siemens Medical Solutions, Erlangen, Deutschland) durchgeführt. Das MRT-Protokoll für das Gehirn bestand aus einem sagittalen T1-gewichteten Spin-Echo, einem axialen T2-gewichteten Fast-Spin-Echo, einem axialen T2-gewichteten Fast-Spin-Echo-gesättigten Fett, einer axialen, fluiddämpfenden Inversionserholung, einem prä- und postkontrastalen, axialen T1-gewichteten Spin-Echo-gesättigten Fett. Die MRT des Gehirns zeigte unspezifische mikrovaskuläre Läsionen in den periventrikulären Regionen und in der tiefen weißen Substanz. Das MRT der lumbosakralen Wirbelsäule bestand aus einem sagittalen und einem axialen T1- und T2-gewichteten Bild; einem postkontrastalen, sagittalen, fettgesättigten T1-gewichteten Bild. Es zeigte eine intensive Kauda-Equina-Verstärkung, wie in Abbildung ( und ) dargestellt. Das Elektroenzephalogramm war diffus unregelmäßig und diffus langsam. Die Elektromyoneurographie wurde aufgrund technischer Probleme zu diesem Zeitpunkt nicht durchgeführt. Die Patientin war Rentnerin, lebte alleine und versorgte sich selbst. Die Expositionsgeschichte ergab, dass die Patientin in einem ländlichen Vorort in der Gespanschaft Karlovac lebte, etwa 200 m vom Fluss Kupa entfernt. Sie bestritt den Kontakt zu Tieren. Einige Wochen vor dem Auftreten der Krankheit bemerkte sie häufige Mückenstiche und keine Zeckenstiche. Sie bestritt, in den vergangenen Monaten verreist zu sein, sowie Impfungen.