Ein zuvor gesunder 17-jähriger sri-lankischer Mann stellte sich vor fünf Jahren mit einer dreimonatigen Vorgeschichte einer schmerzhaften Verhärtung über seinem linken Gesäß und Hüftbereich in der Dermatologieklinik unseres Krankenhauses vor. Nach und nach dehnte sie sich auf seinen Oberschenkel aus, wobei die darüberliegende Haut hyperpigmentiert, trocken und schuppig wurde. Neben einem intermittierenden Fieber gab es keine anderen systemischen Symptome. Seine kardiovaskulären, respiratorischen, abdominalen und nervösen Systeme waren bei der Untersuchung normal. Die Bewegungen seines linken Hüfts waren in alle Richtungen eingeschränkt. Er klagte auch über Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im ipsilateralen Kniegelenk, die zwei bis drei Monate andauerten, bevor sie sich spontan auflösten. Er wurde intensiv auf den Knoten und das Fieber hin untersucht. Eine Tuberkulose war eine der zu diesem Zeitpunkt in Betracht gezogenen Differentialdiagnosen. Seine Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR) lag bei 45 mm/Stunde, und die Ergebnisse eines Tuberkulin-Hauttests waren negativ. Eine Blutuntersuchung auf Malariaparasiten, eine Serologie auf Typhus/Paratyphus-Antigene, ein HIV-Screening und ein Antikörper-Test gegen Kernantigene waren alle negativ. Die Ergebnisse einer Ultraschalluntersuchung des Abdomens und eines Echokardiogramms waren ebenfalls normal. Die Ergebnisse einer Hautbiopsie des Knotens zeigten keine Tuberkulosekultur und keine Erkennung von Genommaterial (TB) durch Polymerase-Kettenreaktion (PCR). Die Histologie des Exemplars zeigte ein dichtes perivaskuläres lymphozytenreiches Infiltrat, das sich bis in die Gefäßwände erstreckte. Es gab keine fibrinoide Nekrose. Eine Biopsie der Knotenwände ergab nekrotisches Material. Die Diagnose war daher nicht schlüssig. In den nächsten zwei Monaten klangen seine Schmerzen und sein Fieber spontan ab. Er wurde symptomatisch mit Antipyretika, Analgetika und kurzen Zyklen verschiedener Antibiotikakombinationen behandelt. Die Läsion dehnte sich nicht weiter aus und unser Patient akzeptierte seine Entstellung. Drei Jahre später entwickelte er chronische Schmerzen in seinem rechten Knie, die sich über vier Monate hinweg langsam verschlimmerten. Es wurde eine Monoarthritis diagnostiziert und er wurde erneut an unsere Klinik verwiesen. Er hatte einen leichten Appetitverlust mit Gewichtsverlust, aber keine anderen systemischen Symptome wie Fieber. Bei der Untersuchung war sein rechtes Knie geschwollen und empfindlich. Seine Bewegungen waren in alle Richtungen eingeschränkt und eine Ergussbildung war spürbar. Der Rest der körperlichen Untersuchung war normal. Seine grundlegenden biochemischen Untersuchungen und die hämatologischen Parameter lagen innerhalb der Referenzbereiche, mit Ausnahme der ESR, die in der ersten Stunde 55 mm betrug. Ein Röntgenbild der Brust zeigte eine bilaterale unteren Lungenflügelfibrose. Der rechte mittlere Lungenflügel war mit einer Bronchiektase und einigen verkalkten Lymphknoten, die auf eine Tuberkulose-Folgeerkrankung hindeuteten, verkalkt. (Abbildung ) Ein Röntgenbild der linken Hüfte und des Oberschenkels zeigte mehrere Verkalkungen, die möglicherweise auf die Überreste eines tuberkulösen Abszesses zurückzuführen waren. (Abbildung ) Die Ergussflüssigkeit des Kniegelenks wurde abgesaugt, aber sie kam immer wieder zurück. Die Farbe des Absaugflüssigkeit war gelb und trüb. Die biochemische Analyse des Absaugflüssigkeit ergab einen Proteingehalt von 50 mg/dL, einen Glukosegehalt von 83,5 mg/dL und eine Lactatdehydrogenase-Konzentration von 2893 IU/L. Säurefeste Bazillen (AFB) wurden nicht auf dem direkten Abstrich gesehen. Die zytologische Analyse ergab eine Leukozytenzahl von 6,1 × 109 Zellen/L (Lymphozyten 70 %, Neutrophile 30 %). Die Histologie der Synovialbiopsie zeigte mehrere Granulome, die aus epithelioiden Histiozyten unterhalb der Synovialmembran bestanden. Außerdem waren mehrere lymphatische Follikel und verstreute Lymphozyten sowie Plasmazellen unterhalb der Synovialmembran zu sehen. Dies deutete auf eine Tuberkulose hin. Die Anti-TB-Therapie wurde sofort begonnen und über sechs Monate fortgesetzt (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol-Kombination über zwei Monate plus Isoniazid, Rifampicin-Kombination für den Rest). Er wurde während der gesamten Dauer seiner Behandlung ambulant behandelt. Seine Knieschmerzen und das Ergussbild klangen mit der Behandlung ab und am Ende der Behandlung wurde die Bewegungsfähigkeit wiederhergestellt. Die Verhärtung der Haut blieb bestehen, aber der darunter liegende Bereich verhärtete sich mit der Anti-TB-Therapie. Anschließend wurde er aus unserer Klinik entlassen. Unser Patient blieb zwei Monate nach Abschluss der Behandlung ohne weitere Schübe symptomfrei.