Eine 73-jährige kaukasische Frau wurde in unsere Notaufnahme eingeliefert, nachdem sie beim Aufwachen eine große Schwellung im Mund festgestellt hatte. Sie hatte intermittierende Blutungen von der Stelle mit leichten Schmerzen. Ihre Krankengeschichte bestand aus einem kürzlich angefertigten Satz vollständiger, aus Acryl hergestellter Zahnersatz, den sie eine Woche zuvor von ihrem Zahnarzt erhalten hatte. Es wurde berichtet, dass dieser seit dem Empfang etwas unangenehm gewesen sei. Weitere Befragungen ergaben, dass unsere Patientin ihren Zahnersatz kontinuierlich getragen hatte, sogar nachts, aber noch nicht zu ihrem Zahnarzt zur Nachuntersuchung gegangen war. Ihre Krankengeschichte war für rheumatisches Fieber als Kind von Bedeutung, das zu einer Herzklappenerkrankung führte, für die unsere Patientin 1991 und 2002 mechanische Herzklappenersatz erhielt. Warfarin 5 mg wurde initiiert, um einen Ziel-INR zwischen 2,5 und 3,5 zu erreichen. Unsere Patientin hatte auch Hypothyreose, die mit einer Thyroxin-Ersatztherapie behandelt wurde. Bei der Ankunft im Krankenhaus stellte sich heraus, dass ihr Blutbild innerhalb des normalen Bereichs lag, aber ihr INR wurde mit 5,5 erfasst. Eine klinische Untersuchung ergab eine große, weiche, dunkelrote Schwellung, die den vorderen Bereich des Mundbodens umfasste und auf ein sublingualer Hämatom hindeutete. Der Wharton-Duktus der Unterkieferdrüse war beim Öffnen deutlich sichtbar (Abbildung). Infolge des Hämatoms war die Zunge nach oben verschoben und es gab eine leichte Einschränkung der Zungenbewegung. Unsere Patientin war zum Zeitpunkt der Aufnahme azyanotisch und bei der allgemeinen Untersuchung gab es keine Anzeichen für ein Stridor oder eine größere Atemwegsobstruktion. Eine weitere flexible endoskopische Untersuchung ergab keine Ödeme oder Obstruktionen im Pharynx oder Larynx. Bei Palpitation wurden feste, beidseitige Schwellungen in den submandibulären und submentalen Regionen festgestellt. Die Mundöffnung betrug bei der ersten Untersuchung etwa 7 mm. Einige Heiserkeit ihres Stimmens wurde bemerkt, aber die Vitalzeichen unserer Patientin waren stabil. Sauerstoff (5 l/Minute) wurde über eine Nasenkanüle verabreicht und unserer Patientin wurde geraten, sich in dieser Zeit aufrecht zu setzen. Unsere Patientin wurde in unsere Akutstation verlegt, wo ihre Atemwege engmaschig überwacht wurden. Warfarin wurde abgesetzt und 2000 IU Beriplex® Prothrombin-Komplex-Konzentrat, ergänzt mit 2 mg intravenösem Vitamin K, wurde verabreicht, um die Antikoagulation umzukehren. Außerdem wurden 100 mg intravenöses Hydrocortison verabreicht, um bei der Verringerung des damit verbundenen Ödems zu helfen. Etwa zwei Stunden nach der Transfusion wurde der INR auf 1,0 korrigiert. Obwohl die Atemwege bei der Ankunft offen waren, wurde festgestellt, dass das Hämatom in dieser Zeit größer wurde, und unsere Patientin war in Gefahr, dass die Atemwege verstopft wurden. Eine sofortige Dekompression des sublingualen Raums wurde unter Vollnarkose durchgeführt. Eine bewusste Intubation wurde mit einem faseroptischen flexiblen Nasalendoskop durchgeführt. Hätte dies nicht erfolgreich geklappt, wäre eine chirurgische Cricothyroidotomie oder Tracheotomie erforderlich gewesen, um die Operation zu erleichtern. Nach einer erfolgreichen Intubation wurde ein erster hufeisenförmiger Schnitt vorgenommen, gefolgt von einer stumpfen Dissektion oberhalb des Mylohyoids. Der Zungennerv und der Whartons Kanal der Unterkieferdrüse wurden identifiziert und erhalten. Eine bipolare Diathermie wurde durchgeführt, sowie eine Packung des Bereichs mit resorbierbarem oxidiertem Zellulose-Mittel (Surgicel®), um weitere Blutungen zu verhindern. Da der Nasopharynx und der Hypopharynx klar waren und keine offensichtlichen Behinderungen aufwiesen, wurde eine klinische Entscheidung getroffen, um unseren Patienten nach der Operation zu extubulieren. Unsere Patientin wurde in unsere Intensivstation verlegt, wo sie vier Tage blieb. Sie erhielt 1 mg/kg (70 mg) subkutanes niedermolekulares Heparin (LMWH), das täglich für 10 Tage fortgesetzt wurde. Am dritten Tag wurde die Warfarin-Behandlung unserer Patientin mit einer Dosis von zunächst 2 mg in Kombination mit LMWH wieder aufgenommen. Tägliche Kontrollen ihres INR wurden durchgeführt und infolgedessen wurde ihre Warfarin-Dosierung entsprechend erhöht. Während dieser Zeit erlebte unsere Patientin einige gelegentliche leichte Blutungen aus dem Operationsbereich, die mit 5 %igem Mundwasser mit Tranexamsäure leicht gestoppt werden konnten. Später trat eine Ekchymose über der vorderen Oberfläche des Halses auf. In der Umgebung der OP-Wunde wurde eine angemessene Heilung festgestellt, ohne dass es zu weiteren Blutungen kam. Unsere Patientin wurde am 12. Tag aus dem Krankenhaus entlassen, mit einem therapeutischen INR-Bereich von 2,8, der mit 4 mg Warfarin erreicht wurde. Sie wurde angewiesen, ihre Zahnprothese nicht mehr zu tragen, bis ihr Zahnarzt die notwendigen Anpassungen vorgenommen hatte. Bei der Untersuchung zwei Monate später ging es ihr gut, ohne Anzeichen eines erneuten Auftretens.