Ein 68-jähriger Diabetiker wurde aufgrund fortschreitender Bewusstseinsveränderungen dringend in unser Krankenhaus eingeliefert, zehn Jahre nachdem er sich einer OPCAB-Operation (LIMA-LAD-Bypass) über eine vollständige Sternotomie unterzogen hatte. Die kranio-CT ergab eine hämorrhagische metastasenverdächtige Masse (8 × 15 × 12 mm) im rechten oberen Temporallappen an der hinteren Wand der Sylviasche Fissur. Die Neurochirurgie wurde mit mikrochirurgischen Techniken durchgeführt. Am 10. postoperativen Tag entwickelte sich beim Patienten eine Sepsis mit kardiopulmonaler Dekompensation und ein kardiorenales Syndrom, das eine Dialyse erforderte. Die transösophageale Echokardiographie ergab eine hochgradige Mitralklappeninsuffizienz mit einem exzentrischen Strahlfluss, eine 10 × 12 × 12 mm große Vegetation, die an die hinteren Segmente der P2- und P3-Klappe angeheftet war, und eine Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad II mit systolischem Reflux in die Lungenvenen. Die Koronarangiographie ergab einen offenen LIMA-LAD-Bypass, eine normale RCX und eine relevante, neu entwickelte 70%-ige Stenose der RCA im Segment 2. Nach Einholung der schriftlichen Einwilligung wurde der Patient in die kardiothorakale Chirurgieabteilung überführt und am 14. postoperativen Tag nach der Neurochirurgie einer komplexen minimalinvasiven Herzreparatur unterzogen. Es wurde eine Standard-Narkose angewendet. Ein Segment der Saphenusvene wurde endoskopisch aus dem linken Oberschenkel entnommen. Die CPB wurde nach der Kanülierung der rechten Femoralarterie und der Vene initiiert. Das Herz wurde über einen 6 cm langen Hautschnitt über dem fünften rechten Interkostalraum von der vorderen bis zur mittleren Achselhöhle herangeführt. Das Perikard wurde 3 cm oberhalb des Zwerchfells in Längsrichtung aufgeschnitten. Eine Nadelentlüftung wurde in die aufsteigende Aorta eingeführt. Die Kameraoptik für die videoassistierte Chirurgie und die Chitwood-Klemme wurden durch separate Stich-Inzisionen vorbereitet. Die Aortenkreuzklemmung und die kardioplegische Arrestation wurden eingeleitet. Der LIMA-LAD-Bypass wurde nicht sichtbar gemacht und blieb während des gesamten Eingriffs geöffnet. Eine hyperkalämische Herzstillstand wurde mit kalter kristalloider kardioplegischer Lösung induziert und konnte ohne Schwierigkeiten während des Eingriffs unter leichter Hypothermie (32 °C) aufrechterhalten werden. Die Mitralklappe wurde durch einen linken Atrialschnitt freigelegt und inspiziert. Die Vegetation wurde entfernt. Eine Annulus-Dilatation, eine endokardiale Destruktion und ein P3-Segment-Flail wurden beurteilt und durch eine quadranguläre P2-P3-Resektion, eine Gleitplastik und eine Ring-Annuloplastik (Carpentier Edwards Physio Ring 30 mm, Abb. a) behandelt. Das linke Atrium wurde nach dem erfolgreichen Wasser-Test der Klappenfunktion geschlossen. Die RCA wurde freigelegt und am Crux eingeschnitten (Abb. b). Der aorto-koronare Bypass (Abb. c) wurde während des Herzstillstands implantiert. Es folgte die Entklemmung der Aorta und nach 185 min des Herzstillstands wurde die Reperfusion eingeleitet. Es wurde ein epikardialer temporärer Schrittmacher-Stimulator eingesetzt. Untere und obere Vena cava wurden verschlossen und ein totaler Bypass wurde durchgeführt. Die rechte Atriotomie wurde am schlagenden Herzen unter CPB während der Wiedererwärmung im mittleren rechten Atrium durchgeführt. Eine 30 mm Cosgrove-Edwards-Band wurde nach genauer Größenbestimmung implantiert (Abb. d). Die Atriotomie wurde in zwei Schichten verschlossen und der totaler Bypass wurde nach 32 min wieder aufgenommen. Der Übergang von der mechanischen pumpunterstützten Zirkulation zur spontanen Herztätigkeit wurde unter minimaler Katecholaminunterstützung mit ausreichend Blutfluss zur Aufrechterhaltung der systemischen Zirkulation leicht erreicht. Die Durchflussmessung des RCA-venösen Bypasses ergab 37 ml/min. Die transösophageale Echokardiographie zeigte eine normale systolische Herztätigkeit und eine normale atrioventrikuläre Klappenfunktion ohne Störungen der Wandbewegung. Heparin wurde antagonisiert. Die zentralen Aortenventile und die CPB-Kanülen wurden aus der Leiste entfernt. Das Perikard wurde geschlossen und zwei Thoraxdrainage-Schläuche wurden in der rechten Pleura positioniert. Die Thorakotomie und die Leisteninzisionen wurden in Schichten geschlossen. Die Gesamtdauer der Operation betrug 331 min. Die Entwöhnung wurde eingeleitet und die spontane Atmung (CPAP-Beatmung) konnte in der frühen postoperativen Phase initiiert werden. Nach der Operation kam der Patient mit einer später COVID-19-positiv getesteten ICU-Schwester in Kontakt und ein routinemäßiger Thorax-Röntgen am 2. postoperativen Tag (POD) ließ den Verdacht auf eine COVID-19-Infektion aufkommen. Eine Thorax-CT-Untersuchung wurde durchgeführt und der Patient wurde isoliert. Die routinemäßigen Untersuchungen wurden in den nächsten 7 Tagen durchgeführt. Eine Pilzpneumonie wurde diagnostiziert und am 9. POD wurde eine Tracheotomie durchgeführt. Die Mobilisation und die Fütterung wurden am 16. POD nach der Herzoperation eingeleitet. Der Patient wurde am 27. POD in das Rehabilitationszentrum überführt und atmete spontan ohne Beatmungsunterstützung. Die vollständige neurologische Erholung wurde am 29. POD erreicht.