Ein 78-jähriger Mann kam in die Klinik der Autoren und klagte über Engegefühl in der Brust, Husten, Auswurf, Schmerzen im rechten Rücken und Ödeme der unteren Extremitäten, die seit 2 Monaten bestanden. Später wurde bei ihm ein Plattenepithelkarzinom des Lungenflügels im Stadium IVB (cT4N3M1) mit Hirnmetastasen diagnostiziert. Er litt seit 30 Jahren an Bluthochdruck, seit mehr als 20 Jahren an Diabetes, seit 2 Jahren an koronarer Herzkrankheit und hatte vor 6 Jahren eine Darmkrebsoperation hinter sich. Bluthochdruck und Diabetes waren gut eingestellt, und es kam nicht zu wiederholten infektiösen Komplikationen. Er war ein ehemaliger Raucher mit 30 Packungen pro Jahr. Der Tumorzellanteil (TPS) für die PD-L1-Färbung lag bei 40 %. Der Patient erhielt einen Zyklus Pembrolizumab (200 mg, Tag 1) und Albumin-gebundenes Paclitaxel (nab-Paclitaxel, 100 mg/m2, Tage 1 und 8), gefolgt von Cyberknife-Strahlung des Gehirntumors (30 Gy/2F). Er wurde nach dem ersten Zyklus der Behandlung aufgrund von Atemnot und Ödem der unteren Extremitäten in die Kardiologieabteilung eingewiesen und mit einer kardialen Insuffizienz (Grad 2) diagnostiziert. Es wurden ein Elektrokardiogramm (EKG) und eine Echokardiographie durchgeführt. Das EKG zeigte einen Sinusrhythmus mit STT-Veränderungen, die denen vor der Chemotherapie ähnelten, und die Echokardiographie deutete auf eine Vergrößerung des linken Atriums, eine systolische Dysfunktion des linken Ventrikels und keine Abnahme der Ejektionsfraktion des linken Ventrikels (LVEF 52%) hin. Die Serumbeurteilung des Patienten in dieser Zeit zeigte, dass der Hauptfehlerfaktor NT-ProBNP (3840 pg/ml und achtmal höher) war, aber TNI war nur leicht erhöht (63,6 ng/l), CK-MB lag bei 2 ng/ml (im normalen Bereich) und die LDH lag bei 383 U/l (leicht erhöht). Die Faktoren gingen schnell zurück und die Symptome wurden nach der medizinischen Behandlung gelindert. In Anbetracht der Unverträglichkeit der Chemotherapie des Patienten, der möglichen kardiotoxischen Wirkung von nab-Paclitaxel und der Situation des Patienten wurde die intravenöse Chemotherapie gestoppt und durch Pembrolizumab-Kapseln (12 mg, 1. bis 14. Tag) in Kombination mit Pembrolizumab (200 mg) ersetzt. 44 Tage nach der ersten Verabreichung und zwei Therapiezyklen von Pembrolizumab wurde eine neutropenische Reaktion Grad 4 nach den Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE 5.0) festgestellt (). Eine Blutbilduntersuchung ergab: weiße Blutkörperchen: 500/μl, neutrophile: 0/μl, Hb: 10,7 g/dl und Thrombozyten: 19,7 × 104/μl (). Der Tumor ging nach der Behandlung mit Pembrolizumab aufgrund der Bildgebung weiter. Er wurde in die Kardiologieabteilung eingewiesen und erhielt 11 Tage lang eine kontinuierliche Injektion von rekombinantem humanem granulozytenstimulierendem Faktor (rhG-CSF, 300 mg, bid). Allerdings verschlechterte sich die neutropenische Reaktion weiter und der Zeitplan für die absolute neutrophilenanzahl (ANC) mit Pembrolizumab-Verabreichung ist in dargestellt. Nach 11 Tagen kontinuierlicher rhG-CSF-Behandlung ohne jegliche Verbesserung wurde eine Knochenmarksaspiration durchgeführt. 58 Tage nach der ersten Verabreichung von Pembrolizumab und nach 11 Tagen der Behandlung mit rhG-CSF zeigte ein komplettes Blutbild Folgendes: weiße Blutkörperchen: 460/μl, neutrophile Granulozyten: 0/μl, Hb: 9,9 g/dl und Blutplättchen: 310 × 103/μl (). Er hatte auch Hypoproteinämie (ALB 24,9 g/ml), die Leberfunktion war normal (Aspartataminotransferase (AST): 36 U/L, Alaninaminotransferase (ALT): 28 U/L und alkalische Phosphatase (ALP): 64 U/L, Lactatdehydrogenase (LDH, 127 U/L) und Procalcitonin (PCT, 0,35) waren normal. Die Nierenfunktion war leicht abnormal mit einer Kreatininkonzentration von 149,9 μmol/L und einer glomerulären Filtrationsrate von 37,9 ml/min. Die Parameter des Gerinnungssystems waren normal, aber nach dem anhaltenden neutropenischen Status war die Sputumkultur positiv für Staphylococcus haemolyticus und der GM-Test für Pilze war positiv. Es gab keine Hinweise auf eine Infektion mit HAV, HBV, HCV, HEV, HSV, CMV, EBV oder HPV. Die Vitalzeichen des Patienten waren normal und es gab kein Fieber. Die körperliche Untersuchung zeigte ein Ödem der unteren Extremitäten. Der Patient setzte die antihypertensive, antidiabetische und antihyperlipidämische Medikation (Levamlodipin, Sacubitril Valsartan-Natriumsalz, Dapagliflozin, Aspirin, Clopidogrel und Atorvastatin) neben der Krebstherapie fort. Das Knochenmarkspektrum zeigte, dass Neutrophile selten sind, und die Biopsie ergab, dass Megakaryozyten leicht zu sehen sind und dass es keine Hinweise auf eine Myelodysplasie gab. Eine infiltrative Erkrankung des Knochenmarks durch einen bösartigen Tumor war nicht vorhanden (,). Die Untersuchung auf Autoimmunerkrankungen ergab, dass der Antikörper gegen das Zellkernantigen (ANA) mit einer Titration von 1:100 positiv war; die übrigen Werte waren normal. Nach 14 Tagen G-CSF-Behandlung kam es bei dem Patienten nicht zu einer Verbesserung der Neutrophilen, und eine myeloide Metastasierung wurde durch ein Knochenmarkspektrum ausgeschlossen; der Patient wurde wegen einer ICI-bedingten Neutropenie in Betracht gezogen. Am 59. Tag nach der ersten Verabreichung von Pembrolizumab wurde er zunächst mit intravenösem Methylprednisolon-Natriumsuccinat (MPS; 80 mg/Tag für 5 Tage) behandelt, das eine sehr langsame Wirkung zeigte. Dann wurde die Dosis auf 200 mg/Tag für 3 Tage und 100 mg/Tag für 3 Tage geändert, gefolgt von oralem Prednisolon (PSL; 50 mg/Tag, in zwei Hälften alle 3 Tage aufgeteilt). Gleichzeitig wurden rhG-CSF, Antibiotika und Antimykotika verabreicht. Nach 69 Tagen nach der ersten Verabreichung von Pembrolizumab kehrte die neutrophile Zahl wieder auf den Normalwert zurück (weiße Blutkörperchen: 7.680/μl, neutrophile: 6.940/μl, Hb:10.7 g/dl und Blutplättchen: 13×104/μl). Er entwickelte jedoch ein schweres zerebrales Infarkt, das schnell fortschritt, und er wurde daher an die Neurologieabteilung überwiesen und starb aufgrund neurologischer Probleme.