Eine 71-jährige Frau kam mit einem Gewichtsverlust von 8 kg über mehrere Monate, Appetitlosigkeit und Beinschwellung über mehrere Wochen. Eine erweiterte Computertomographie (CT) ergab eine rechte Nierenmasse von 94 mm mit einem voluminösen Tumorthrombus innerhalb der IVC bis zur Verbindung der IVC mit dem rechten Atrium, maximaler Thrombusdurchmesser 37 mm, einigen Lungenknoten und para-aortalen Adenopathie. Ein transthorakales Echokardiogramm ergab keinen Tumor innerhalb des rechten Atriums. Ein Knochenscan ergab keine Metastasen. Eine Kernnadelbiopsie der Nierenmasse ergab ein meist nekrotisches Gewebe mit einer Region von klarzelligem RCC (ccRCC). Die immunhistochemische Analyse ergab, dass PD-L1 nicht auf Tumorzellen exprimiert wurde. Die Patientin kam aufgrund ihres Karnofsky-Performance-Status (KPS) von 40 nicht für eine radikale Operation infrage. Eine systemische Immuntherapie wurde aufgrund der schlechten Risikoklassifikation des International Metastatic RCC Database Consortium (IMDC) einschließlich KPS < 80 %, Diagnose bis Behandlungsintervall < 1 Jahr, Anämie und Hyperkalzämie für metastatischen RCC verabreicht. Nach 2 Zyklen mit Nivolumab- und Ipilimumab-Therapie ergab die CT, dass der Primärtumor mit 94 mm Durchmesser stabil war und die Lungenknoten nicht mehr nachweisbar waren, mit Ausnahme des Knotens im rechten unteren Lungenflügel, aber der Tumorthrombus war innerhalb des rechten Atriums erweitert. Die Nivolumab- und Ipilimumab-Therapie wurde aufgrund der Krankheitsprogression auf Pazopanib-Monotherapie umgestellt. Sie zeigte eine deutliche Verbesserung des Karnofsky-Performance-Status auf 70 und die Behebung der Beinschwellung und Appetitlosigkeit. Die Nachuntersuchung mit CT 4 Monate nach der Behandlung ergab, dass die Nierenmasse auf 84 mm im Durchmesser geschrumpft war und alle Lungenknoten nicht mehr nachweisbar waren. Der Tumorthrombus im rechten Atrium war ebenfalls nicht mehr nachweisbar, aber die Spitze des Thrombus blieb auf Stufe 3. Der Durchmesser der IVC am Nierenvenen-Ostium war 15,6 mm. Eine vollständige Okklusion der IVC wurde nicht beobachtet. Sie unterzog sich einer Nierenentfernung auf der rechten Seite und einer IVC-Thromboentomie nach 2 Zyklen Nivolumab- und Ipilimumab-Therapie und Pazopanib-Therapie über 5 Monate. Die chirurgische Methode wird unten beschrieben. Ein Herzchirurg fixierte die rechte Oberarmvene und die rechte Femoralarterie, um die extrakorporale Zirkulation vorzubereiten. Eine mittlere Inzision bis zum Xiphoid wurde zusätzlich zu einer Chevron-Inzision vorgenommen. Die rechte Niere und die IVC wurden freigelegt. Der Bereich um die Niere und die IVC hatte starke Adhäsionen. Die rechte Nierenarterie wurde am Aorto-Caval-Syndrom ligiert. Ein Tumorthrombus wurde zwischen der gemeinsamen iliaco-venösen Zweigbiegung und dem Zwerchfell durch echographische Bildgebung bestätigt, aber kein Tumorthrombus wurde im rechten Atrium beobachtet. Ein Leberkirurg fixierte die hepatische Triade. Außerdem wurde eine Inzision im Epikard vorgenommen und die IVC oberhalb des Zwerchfells gesichert. Da beim Klemmen der IVC oberhalb des Zwerchfells kein Blutdruckanstieg beobachtet wurde, wurde die Nephrektomie ohne extrakorporale Zirkulation durchgeführt. Die hepatische Triade wurde mit einem Pringle-Clip gesichert und die IVC (oberhalb des Zwerchfells und an der gemeinsamen iliaco-venösen Zweigbiegung) wurde mit einem Pringle-Clip gesichert. Die Gefäßwand wurde an der Biegung der Nierenvene und der IVC durchtrennt, um den Tumorthrombus zu sichern. Der Tumorthrombus wurde manuell aus der IVC-Wand entfernt. Zwischen dem Tumorthrombus und der Wand der IVC wurden jedoch dichte Adhäsionen festgestellt. Die IVC war resektierbar von der Lebervene bis zur IVC-Bifurcation. Leider konnte die Spitze des Thrombus nicht entfernt werden. Da die Spitze des Thrombus makroskopisch aus nekrotischem Gewebe bestand, wurde keine zusätzliche Exzision durchgeführt. Die Operationszeit betrug 9 h und das Blutungsvolumen 3000 ml. Es traten keine chirurgischen Komplikationen auf. CT und ein transthorakales Echokardiogramm 1 Woche nach der Operation ergaben keine metastatischen Befunde und nur die Masse innerhalb der IVC in der Nähe des rechten Atriums. Die Behandlung von RCC nach der Operation wurde nicht durchgeführt, da wir die Masse als frei von lebensfähigen Zellen aufgrund pathologischer Befunde diagnostizierten. 1 Jahr nach der Operation hat sich die Masse nicht verändert und es wurden keine metastatischen Läsionen beobachtet. Die pathologische Diagnose lautete schließlich auf ccRCC (7,5 cm, International Society of Urologic Pathologists [ISUP] Grad 3). Makroskopische Befunde zeigten eine hell gelblich-braune Farbe im Randbereich und eine ausgedehnte Nekrose in den inneren roten und gelben Bereichen. Histologisch wurden Tumorzellen mit klarem Zytoplasma und runden Kernen am Rand der Läsion beobachtet. Der Anteil des Resttumors am Primärtumor lag bei 10–20 %. Das Tumor-Thrombengewebe war nekrotisch und durch eine hemosideroinophagozytäre Makrophagenpopulation ersetzt. Es wurden keine lebensfähigen Zellen beobachtet. In der Wand der IVC wurde kein Tumor gefunden. Die immunhistochemische Analyse ergab, dass PD-L1 auf den Lymphozyten und Makrophagen, die in den Tumor eindrangen, aber nicht auf den Tumorzellen selbst, exprimiert wurde.