Ein 57-jähriger kaukasischer männlicher Patient erhielt 1998 eine Lebertransplantation wegen alkoholischer Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom. 2006 wurde ein diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (nach der Transplantation aufgetretene lymphoproliferative Erkrankung) diagnostiziert und erfolgreich mit Chemotherapie behandelt. Die Krankengeschichte des Patienten umfasste auch psychiatrische Erkrankungen und posttraumatische Epilepsie. Seine immunsuppressive Erhaltungstherapie bestand aus Tacrolimus (Talspiegel 5–6 μg/l) und Prednison 5 mg qd. Seit 2014 ergaben routinemäßige Kontrolluntersuchungen eine leichte, intermittierende Transaminasenerhöhung, die auf vermuteten Alkoholkonsum zurückzuführen war. Im August 2016 stellte sich der Patient mit Aszites und Laborbeweisen für eine Transplantatdysfunktion (INR 1,3, Albumin 34 g/l, Gesamtbilirubin 47 μmol/l, Kreatinin 99 μmol/l) vor, ohne Anzeichen einer Enzephalopathie. Das Child-Pugh-Stadium und der MELD-Score waren B9 bzw. 14. Die Transaminasen waren moderat erhöht (ALT 63 U/l, AST 110 U/l) und mit einem gewissen Grad an Cholestase (alkalische Phosphatase 240 U/l, γ-GT 502 U/l) assoziiert. Eine Hepatitis B und C sowie eine Cytomegalovirusinfektion wurden mittels PCR ausgeschlossen. Es gab keinen signifikanten Anstieg der Epstein-Barr-Virus-DNA, die im üblichen Bereich für den Patienten blieb (24.000 cp/ml). Serologie für anti-HEV IgM und IgG war positiv, ebenso wie die PCR für HEV RNA im Plasma (7,0 log10 IU/ml). Sequenzanalysen ergaben eine Infektion mit HEV vom Kaninchen (Genotyp 3ra) []. Positives HEV RNA konnte retrospektiv in einer gelagerten Serumprobe aus dem Jahr 2014 gefunden werden, was die Diagnose einer dekompensierten Transplantatzirrhose aufgrund einer chronischen Hepatitis E bestätigte. Tacrolimus wurde auf einen Talspiegel von etwa 2 μg/l reduziert, zusammen mit Prednison 5 mg qd. Da jedoch die HEV-RNA nicht abnahm, wurde im September 2016 RBV eingeführt, mit Talspiegeln zwischen 1129 und 3700 ng/ml. Unter dieser Behandlung normalisierten sich die Leberfunktionstests und es kam zu einer vollständigen Auflösung der Aszites. Die HEV-RNA ging zurück, erreichte aber nach 12-16 Wochen RBV-Therapie ein Plateau von 3 log10 IU/ml (Abb. ). So wurde von Februar bis Juli 2017 SOF 400 mg qd auf Compassionate-Use-Basis hinzugefügt, d. h. insgesamt für 24 Wochen. Kurz nach der Einführung von SOF wurde HEV RNA im Plasma nicht mehr nachgewiesen und blieb es auch während der gesamten Dauer der Kombinationstherapie. Die Talspiegel des Hauptmetaboliten von SOF, GS-331007, lagen im erwarteten Konzentrationsbereich für einen Patienten mit mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (332–1966 ng/ml). HEV RNA im Stuhl wurde 2 Monate nach der Einführung von SOF negativ, aber 2–3 Monate später, gegen Ende der Kombinationstherapie, wurde ein positives Ergebnis beobachtet. Im Juli 2017 wurde SOF gestoppt. Trotz der Aufrechterhaltung von RBV führte dies zum Wiederauftreten von HEV RNA im Plasma und im Stuhl. Nach dem Absetzen von RBV Ende Februar 2018 blieb die HEV-Virämie relativ niedrig für etwa 3 Monate (Bereich 3,7–4,8 log10 IU/ml), aber sie stieg wieder deutlich auf 6,1 log10 IU/ml im Juli 2018 an. Daher wurde die RBV-Behandlung im August 2018 mit einem langsamen Rückgang der HEV-RNA im Plasma und im Stuhl wieder aufgenommen, die beide Ende November 2018, d. h. nach mehr als 3 Monaten, nicht mehr nachweisbar waren. Der Patient ist jetzt wohlauf und befindet sich zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts im Januar 2019 noch immer unter RBV-Behandlung. Die Sequenzierung der Polymerase-Region des offenen Leserahmens 1 in Plasmaproben, die vor (August 2016) und nach der RBV-Behandlung (Juli 2018) erhalten wurden, ergab, wie für HEV-Rabbit (Genotyp 3ra) zu erwarten, eine bereits vorhandene Lysin in Aminosäureposition 1634, die während des Beobachtungszeitraums bestand. Interessanterweise wurde unter anderen beobachteten Aminosäureänderungen die Auswahl einer Asparagin anstelle einer Lysin in Position 1383 (K1382 N) festgestellt. Sowohl die bereits vorhandene Lysin in Position 1634 als auch die ausgewählte Asparagin in Position 1383 wurden zuvor bei Patienten mit RBV-Versagen festgestellt (siehe Übersicht in []) Zusammenfassend kann gesagt werden, dass SOF während der Kombinationstherapie einen antiviralen Effekt zu haben scheint, der zu einer Negativierung der HEV-RNA im Plasma führt. Eine nachhaltige virale Clearance konnte jedoch nicht erreicht werden.