Ein 69-jähriger Patient stellte sich Mitte September 2018 mit oligoartikulären Gelenkschmerzen vor, die sich über einen Zeitraum von 3 Wochen entwickelten und das rechte Knie sowie den rechten Ellenbogen und die rechte Schulter betrafen. Die Symptome waren mit einer Morgensteifigkeit verbunden, die 30 Minuten dauerte, sowie mit nächtlichen Schmerzen. Es gab keine Anamnese von Traumata, Infektionen der oberen Atemwege oder kürzlichen Auslandsreisen. Es gab keine Anamnese von riskanten sexuellen Verhaltensweisen, und es wurden keine Zeckenstiche oder Tierbegegnungen in Erinnerung gerufen. Seine Anamnese ist relevant für die kutane Psoriasis, den Typ-2-Diabetes mellitus und das Non-Hodgkin-Lymphom, das sich seit 2012 nach einem autologen hämatopoetischen Stammzelltransplantat in Remission befindet. Bei der Untersuchung hatte der Patient kein Fieber. Sein rechtes Knie zeigte ein spontanes Flexum mit Erguss, der durch ein positives Flot- und Glaçon-Zeichen sichtbar wurde. Die Beweglichkeit der linken und rechten Schulter war eingeschränkt. Ein linker prä-pektoraler Port-a-cath zeigte keine Anzeichen von Rötung oder Schwellung. Der Rest der körperlichen Untersuchung in der Notaufnahme war unauffällig. Die erste biologische Untersuchung ergab einen CRP-Wert von 299 mg/dL mit leichter Leukozytose. Die Serumchemie und das Gerinnungsprofil waren unauffällig. Trotz fehlender Anzeichen für eine Hyperpyrexie wurden bei Aufnahme auch Blutkulturen entnommen. Aufgrund des Verdachts auf septische Gonarthritis wurde eine arthroskopische Drainage des rechten Knies durchgeführt. Die biochemische Analyse der Gelenkflüssigkeit ergab 50.000 Elemente mit 64 % Neutrophilen ohne Kristalle. Daraufhin wurde eine empirische antimikrobielle Behandlung mit Amoxicillin-Clavulanat eingeleitet. Die Gelenkflüssigkeit und das Blut blieben nach 14 Tagen steril. Im Verlauf der folgenden Tage verschlechterte sich der Zustand der Patientin mit Fieber und sequentiellen, multiplen Gelenkschwellungen, die die metakarpofalangealen Gelenke beider Hände, die proximalen interphalangealen Gelenke der Finger sowie den rechten Ellenbogen betrafen. Die körperliche Untersuchung ergab Anzeichen für eine rechtsseitige Herzinsuffizienz mit einem neuen, proto-systolischen, 3/6-intensiven Murmursignal, das im rechten zweiten parasternalen Interkostalraum am stärksten hervortrat. In den prätibialen Regionen waren beidseitige Ödeme mit Einsenkungen vorhanden. Die Untersuchung der Extremitäten ergab keine Anzeichen für eine distale Embolisation oder subkutane Knoten. Die neurologische Untersuchung war normal. Biologische Studien in Woche 2 zeigten eine Verschlechterung der entzündlichen Biomarker mit einem CRP-Wert von 340 mg/dL, einer Erythrozytensedimentationsrate von 90 mm/h sowie normozytärer hypochromer Anämie und Thrombozytose. Der Rest des Panels zeigte Hyperferritinämie, einen positiven Rheumafaktor sowie erhöhte Leberenzyme. Anti-CCP-Antikörper waren negativ. Ultraschall der kleinen Gelenke ergab verschiedene Grade von Synovitis in den Tarsen, in beiden Handgelenken sowie in den Ellenbogen. Eine 16 × 9 mm große mobile Vegetation des hinteren Mitralklappenflügels, die in den linken Ventrikel ohne Anzeichen für linksventrikulären Versagen, septalen Abszess oder Mitralklappen-Regurgitation ragt, wurde auf einer transthorakalen Echokardiographie sichtbar gemacht. Eine umfassende Untersuchung auf Endokarditis mit mehreren Blutkulturen, optischer Fundoskopie, zerebraler Bildgebung mit CT und MRI, Serologien für Coxiella burnetti, Brucella spp, Bartonella spp und Tropheryma whipplei sowie einem antinukleären Antikörper-Panel mit Dosierung von Antiphospholipid-Antikörpern war negativ. Die Suche nach einer oralen Quelle der Endokarditis wurde sowohl klinisch als auch durch die Verwendung eines Orthopantomogramms durchgeführt. Nach einer gründlichen Untersuchung wurden keine gefunden. Eine cervico-thoraco-abdomino-pelvicale injizierte CT wurde durchgeführt und schloss einen Rückfall von NHL aus. Eine bakteriologische PCR der Synovialflüssigkeit, die während der Arthroskopie am rechten Knie entnommen wurde, war retrospektiv positiv für Mycoplasma salivarium. Eine transösophageale Echokardiographie, die 48 Stunden später durchgeführt wurde, bestätigte die Anwesenheit der Vegetation und ergab einen minimalen Perikarderguss. Das intravenöse Amoxicillin-Clavulanat wurde durch IV-Ceftriaxon und orale Doxycyclin ersetzt. Das Antibiotikaregim wurde dann auf Moxifloxacin als letzte Wahl beschränkt, nachdem ein langes QTc durch ein 12-Kanal-EKG ausgeschlossen wurde. Die Abbildung zeigt die Entwicklung des C-reaktiven Proteins (CRP) nach Einführung einer spezifischen antimikrobiellen zielgerichteten Therapie. Das vollständige antimikrobielle Regim wurde insgesamt 6 Wochen lang verabreicht. Eine nach 14 Tagen Antibiotikagabe durchgeführte transthorakale Echokardiographie zeigte eine nahezu vollständige Regression der Vegetation. Eine Fernembolisation aufgrund der raschen Regression der Vegetation wurde mittels MRT des Gehirns und einer PET-CT ausgeschlossen. Die PET-CT-Bildgebung ergab hypermetabolische Herzklappenherde, was unsere ursprüngliche Diagnose einer infektiösen Endokarditis bestätigte (Abb. ). Der Patient erholte sich vollständig nach einer langen Antibiotikabehandlung. Bis heute zeigt er anhaltende Anzeichen einer Remission.