Ein zuvor gesunder 86-jähriger Sundaneser ohne Begleiterkrankungen wurde mit quälenden Schmerzen in der rechten Hüfte und im Knie nach einem Sturz in die Allgemeinklinik unseres Krankenhauses eingeliefert. Unser Patient wog 65 kg und war 165 cm groß. Bei der Aufnahme war er vollkommen wach und die Ergebnisse seiner radiologischen Untersuchungen waren normal. Es wurden intravenöse Analgetika und Nervenblockaden verabreicht, und der Patient blieb 12 Tage in der Krankenpflege. Am 12. Tag entwickelten sich eine Verhärtung und eine Rötung an der Stelle des intravenösen Katheters, die innerhalb von 12 Stunden schnell zu einer nekrotischen und pustulösen Gewebebildung führten (Abb. ). Es wurde eine Wundkultur entnommen, und es wurde umgehend eine intravenöse Antibiotikatherapie eingeleitet. Dennoch verschlechterte sich der Zustand des Patienten am 14. Tag seiner Krankenhausaufnahme, und er wurde lethargisch. Unser Patient wurde mit den folgenden hämodynamischen Parametern in die Intensivstation verlegt: Blutdruck 107/46 mmHg, mittlerer arterieller Druck (MAP) 66 mmHg, Herzfrequenz 88 Schläge pro Minute (bpm), Atemfrequenz 21 Atemzüge pro Minute und Sauerstoffsättigung 100 % über eine 5-l-Nasenkannule. Er blieb fieberfrei. Eine vollständige Blutuntersuchung ergab einen Hämoglobinwert (Hgb) von 1,94 g/dl (Referenzbereich 11,70–15,50 g/dl), einen Hämatokritwert (Hct) von 32,35 % (Referenzbereich 35,00–47,00 %), eine Leukozytenzahl von 20.550/mm3 (Referenzbereich 3600–11.000/mm3), eine Thrombozytenzahl von 137.700/μl (Referenzbereich 150.000–440.000/μl), einen C-reaktiven Proteinwert von 199,90 mg/L (Referenzbereich 0,00–3,00 mg/L) und einen Procaliptinwert von 37,00 ng/ml (Referenzbereich <0,5 ng/ml). Andere gemessene Werte waren Alaninaminotransferase 13 U/L (Referenzbereich 0–55 U/L), Aspartat-Transaminase 12 U/L (Referenzbereich 5–34 U/L), Harnstoff 126,0 mg/dl (Referenzbereich <50 mg/dl), Kreatinin 2,42 mg/dl (Referenzbereich 0,5–1,1 mg/dl), Na+ 131 mEq/L (Referenzbereich 135–145 mEq/L), K+ 6,2 mEq/L (Referenzbereich 3,5–5 mEq/L), Cl− 101 mEq/L (Referenzbereich 96–110 mEq/L) und zufällige Blutglukose 114 mg/dl. Es wurde eine Diagnose von nekrotisierender Fasziitis mit Sepsis, akuter Nierenverletzung im Stadium 2 und Hyperkalämie gestellt. Es wurden zweimal täglich 1 g intravenöses Cefoperazon und einmal täglich 400 mg Moxifloxacin verabreicht. Die Hyperkalämie der Patientin wurde mit 25 U Insulin und 100 ml 40%-iger Dextrose-Lösung über 2 h behandelt. Es wurde eine nasogastrale Sonde eingeführt und der Magen der Patientin wurde entleert. Es wurde ein zentraler Venenkatheter eingeführt und Blut-, Urin- und Sputumkulturen wurden entnommen. Allerdings verschlechterte sich der Zustand des Patienten. Er reagierte nicht mehr und hatte eine Atemfrequenz von 38 Atemzügen pro Minute und eine ausgeprägte Verwendung der Nebenmuskeln. Seine Sauerstoffsättigung lag bei 88 % mit einer 15-l-Maske ohne Atemgerät, sein zentraler venöser Druck (CVP) bei 5 mmHg, sein Blutdruck bei 90/60 mmHg (MAP 70 mmHg), und er hatte einen EKG-Befund mit Vorhofflimmern mit schneller ventrikulärer Reaktion und einer Herzfrequenz von 140-160 bpm. Die arterielle Blutgasanalyse ergab eine respiratorische Azidose mit pH 7,029, einem partiellen Druck von Kohlendioxid (pCO2) von 77,9 mmHg, einem partiellen Druck von Sauerstoff (pO2) von 94 mmHg, HCO3 20,9 mEq/L, basischer Überschuss −10 mEq/L und Serum-Laktat 3,3 mmol/L (Referenzbereich <0,6–2,2 mmol/L). Der Blutdruck des Patienten sank weiter und erreichte 60/30 mmHg (MAP 40 mmHg), gefolgt von mehreren Episoden von Bradykardie von 140 bpm bis 70 bpm trotz Verabreichung von 500 ml Kolloid und 100 ml 20% Albumin. Daher wurden Noradrenalin mit 0,5 μg/kg/Minute und Dobutamin mit 10 μg/kg/Minute initiiert. In der HCU erhielt der Patient insgesamt 4644 ml Flüssigkeit mit einer Urinausscheidung von 55 ml/h und einem Flüssigkeitsgleichgewicht von +3540 ml/20 h. Der Patient wurde umgehend in die Intensivstation verlegt, wo er intubiert und mechanisch beatmet wurde. Er wurde in den adaptiven Beatmungsmodus mit einem positiven end-expiratorischen Druck von 5 cmH2O und einem Anteil an eingeatmetem Sauerstoff von 0,5 gesetzt. Zu diesem Zeitpunkt sank sein Blutdruck auf 80/50 mmHg (MAP 60 mmHg), und sein CVP lag bei 16 mmHg. Noradrenalin wurde auf 0,8 μg/kg/Minute und Dobutamin auf 3 μg/kg/Minute erhöht, worauf er reagierte. Sein Blutdruck wurde auf 115/60 mmHg (MAP 78 mmHg) gehalten, seine Herzfrequenz lag bei 110–120 bpm, und sein CVP lag bei 12 mmHg. Zwei Stunden nach der Intubation ergab die Blutgasanalyse einen pH-Wert von 7,28, pCO2 von 39,6 mmHg, pO2 von 112,5 mmHg, HCO3 19,1 mEq/L, Basenüberschuss −6,9 mEq/L und ein Laktatspiegel, der auf 2,27 mmol/L sank. Eine Röntgenaufnahme der Brust zeigte intakte Infiltrate in den unteren Lungenregionen mit einem kardiothorakalen Verhältnis von 61 % (Abb. ), und eine Echokardiographie ergab eine Ejektionsfraktion von 67 % ohne Anomalien der ventrikulären Wandbewegung. Kontinuierliche Analgesie und Sedierung mit Morphin- und Midazolam-Infusion wurden verabreicht, und die Vitalfunktionen des Patienten stabilisierten sich. Eine erneute Blutuntersuchung ergab unbedeutende Veränderungen, mit Ausnahme von Harnstoff und Kreatinin, die auf 159,5 mg/dl bzw. 2,74 mg/dl anstiegen. Die PCT-Werte des Patienten stiegen auf 97,60 ng/ml, und die Antibiotika wurden auf 1 g Meropenem alle 8 h, 400 mg Moxifloxacin einmal täglich und 200 mg Fluconazol zweimal täglich umgestellt. Zu diesem Zeitpunkt erhielt unser Patient 1000 kcal/500 ml parenterale Ernährung über intermittierende Bolus-nasogastrische Ernährungssonden. Am zweiten Tag ergaben die Ergebnisse einer Wundkultur das Wachstum von Streptococcus pyogenes, und Meropenem wurde auf 400 mg Teicoplanin täglich zusammen mit Moxifloxacin geändert, basierend auf den Ergebnissen der Antibiotikaresistenz. Kulturen aus dem Blut und Urin des Patienten ergaben kein Wachstum, wohingegen eine Sputumkultur das Wachstum von Candida albicans ergab, und ein Fluconazol-Regime wurde wieder aufgenommen. Die Blutgasanalyse des Patienten normalisierte sich mit pH 7,38, pCO2 40,6 mmHg, pO2 138,8 mmHg, HCO3 16,6 mEq/l, basischer Überschuss −3,9 mEq/l und Serumlactat 1,3 mmol/l. Sein Blutdruck war stabil bei 110/50 mmHg (MAP 70 mmHg); seine Herzfrequenz lag zwischen 100 und 120 bpm mit Vorhofflimmern; und sein CVP lag bei 12 mmHg. Intravenös wurde Amiodaron in einer Dosis von 150 mg über 10 Minuten verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion von 150 mg über 12 h. Am zweiten Tag wurden Wunddebridement und Nekrotomie durchgeführt. Eine Stunde nach dem Debridement sank der Blutdruck des Patienten auf 50/30 mmHg (MAP 38) mit einer Herzfrequenz von 100 bpm. Es wurde ein Bolus von 100 ml normalem Salzwasser verabreicht, zusammen mit 0,8 μg/kg/Minute Noradrenalin und 8 μg/kg/Minute Epinephrin. Die Amiodaroninfusion wurde gestoppt. Die Vitalzeichen des Patienten reagierten progressiv, und Epinephrin wurde langsam reduziert und dann nach 2 Stunden vollständig abgesetzt. Die Patienten erhielten 40 ml/h normales Salzwasser mit einer täglichen Gesamtaufnahme von 3850 ml, einer Diurese von 70 ml/h und einem täglichen Flüssigkeitshaushalt von +1255 ml. Am dritten Tag verbesserte sich der psychische Zustand des Patienten dramatisch; er konnte auf Anweisungen reagieren und seine Vitalfunktionen blieben innerhalb der normalen Grenzen. Der Beatmungsmodus und die Einstellungen blieben unverändert, und der Patient löste aktiv Atemzüge mit guter Beatmungs-Synchronisation aus. Eine vollständige Blutuntersuchung ergab Hgb 9,9 g/dl (Referenzbereich 11,70–15,50 g/dl), Hkt 24,5 % (Referenzbereich 35,00–47,00 %), WBC 24.190/mm3 (Referenzbereich 3600–11.000/mm3) und ein PCT-Spiegel, der auf 83,46 ng/ml sank. Sein Gerinnungsprofil ergab Plt 149.000/μl (Referenzbereich 150.000–440.000/μl) mit einer Prothrombinzeit (PT) von 13,60 Sekunden, einem internationalen Normalisierungsverhältnis (INR) von 1,15, einer partiellen Thromboplastinzeit (aPTT) von 55,40 Sekunden und einem D-Dimer von 5,36 ng/ml. Seine Harnstoffkonzentration sank leicht auf 151,7 mg/dl (Referenzbereich <50 mg/dl); seine Kreatininkonzentration lag bei 1,84 mg/dl und seine Serumalbuminkonzentration bei 2,88 mg/dl (Referenzbereich 3,5–5,3 mg/dl). Die enterale Ernährung wurde wieder aufgenommen, da keine Restmenge an Magenflüssigkeit festgestellt wurde, und die Erhaltungsflüssigkeit bestand aus normalem Kochsalz in einer Menge von 20 ml/h mit einer Noradrenalin-Dosis, die auf 0,01 μg/kg/Minute abgesenkt wurde. Die Gesamtmenge an täglich verabreichtem Flüssigkeitsvolumen lag bei 2198 ml mit einer Diurese von 91 ml/h und einem Flüssigkeitshaushalt von −967 ml. Am vierten Tag wurde die vasopressorische Infusion abgesetzt. Der Patient blieb fiebersfrei und reagierte. Daher wurde die mechanische Beatmung abgesetzt. Seine Vitalfunktionen blieben während des Absetzens stabil, mit einem Blutdruck von 110/70 mmHg (MAP 83 mmHg), einer Herzfrequenz von 85-90 bpm und einem CVP von 9 mmHg. Seine körperliche Untersuchung ergab klare Lungengeräusche, die durch eine klare Thoraxröntgenaufnahme bestätigt wurden, und die Ergebnisse seiner arteriellen Blutgasanalyse lagen innerhalb der normalen Grenzen. Die zur Aufrechterhaltung der Flüssigkeitszufuhr verwendete Lösung war normale Kochsalzlösung mit 40 ml/h bei einer Gesamtflüssigkeitszufuhr von 2610 ml, einer Diurese von 100 ml/h und einem Flüssigkeitsgleichgewicht von −765 ml. Am fünften Tag wurde der Patient extubiert. Seine Vitalfunktionen blieben 1 h nach der Extubation stabil mit einer Atemfrequenz von 18 Atemzügen pro Minute und einem CVP von 10 mmHg. Seine arterielle Blutgasanalyse zeigte einen pH-Wert von 7,428, pCO2 von 26,4 mmHg, pO2 von 173,1 mmHg und HCO3 − −17,8 mEq/L, und Basenüberschuss −5,1 mEq/L. Eine erneute Blutuntersuchung ergab Hgb 10,28 g/dl, Hct 31 %, WBC 17.380/mm3, und Plt 114.000/μl. Andere Messwerte waren PT 14,60 Sekunden, INR 1,24, aPTT 43,80 Sekunden, und D-Dimer 5,90. Der Harnstoffwert des Patienten lag bei 130,9 mg/dl, und sein Kreatininwert bei 1,24 mg/dl. Seine nasogastrale Sonde wurde entfernt, und er begann mit der oralen Ernährung. Normale Kochsalzlösung wurde mit einer Gesamtdosis von 2562 ml täglich verabreicht, die Diurese lag bei 148 ml/h, und der tägliche Flüssigkeitshaushalt lag bei −1998 ml. Eine Anordnung, seinen 10-tägigen intravenösen Moxifloxacin-Kurs und seinen 14-tägigen intravenösen Teicoplanin-Kurs zu beenden, wurde abgeschlossen, und er wurde nach 10 Tagen auf der allgemeinen Station ohne negative Folgen nach Hause entlassen. Während des gesamten Aufenthalts erhielt unser Patient Metoclopramid, Protonenpumpenhemmer und täglich nebulierte Salbutamol und Mukolytika. Die endotracheale Absaugung wurde nach Bedarf über ein geschlossenes System durchgeführt. Außerdem wurde die Prophylaxe gegen tiefe Venenthrombose mit Kompressionsstrümpfen und einem intermittierenden pneumatischen Gerät durchgeführt. Die Wundstelle wurde sorgfältig gepflegt, wobei die Wundauflage täglich gewechselt wurde, und die Wundheilung machte deutliche Fortschritte. Der tägliche Flüssigkeitshaushalt wurde berechnet, indem die Flüssigkeitszufuhr als alle Flüssigkeiten, die über intravenöse oder nasogastrische Wege verabreicht wurden, und die Stoffwechselprodukte, die ein Drittel des Wertes des unmerklichen Wasserverlusts (325 ml/Tag) ausmachten, berücksichtigt wurden. Die Flüssigkeitsausgabe wurde als die Flüssigkeitszufuhr aus Urin, Wunddrainage, nasogastrischen Flüssigkeiten und unmerklichem Wasserverlust berechnet, der 15 % des Körpergewichts in Millilitern (975 ml/Tag) entsprach (Fig.