Eine 64-jährige weiße Frau mit einer Vorgeschichte von Stufe I Plattenepithelkarzinom der rechten mittleren Lunge, einer Nieren-Transplantation aufgrund einer membranösen Glomerulonephritis, einer Vorgeschichte von VTE, Bluthochdruck, chronisch obstruktiver Lungenerkrankung und einer chronischen Nierenerkrankung der Stufe IV kam in die Notaufnahme (ED) zur Behandlung einer tiefen Venenthrombose (DVT). Die Patientin wurde von ihrem Pulmonologen nach der Durchführung von ambulanten, unteren Extremitäten-venösen Doppler-Ultraschalluntersuchungen an diesem Tag überwiesen. Die Patientin war vor zwei Wochen aus dem Krankenhaus entlassen worden, nachdem ihr Warfarin aus unklaren Gründen abgesetzt worden war. Ihre Vorgeschichte eines Plattenepithelkarzinoms der Lunge der Stufe I (T1a, N0) wurde bei dieser Aufnahme nur minimal berücksichtigt. Die Patientin hatte seit fast 10 Monaten keine Positronen-Emissions-Tomographie zur Beurteilung der Tumorstadien mehr erhalten. Außerdem zeigten ihre letzten onkologischen Notizen von sechs Monaten zuvor nach zwei Behandlungen mit stereotaktischer ablativer Strahlentherapie eine stabile Computertomographie (CT) des Thorax und empfahlen eine CT-Überwachung in sechs Monaten. Eine CT des Abdomens, die drei Wochen vor ihrem Besuch in der Notaufnahme zur Beurteilung einer Harnwegserkrankung durchgeführt wurde, zeigte jedoch eine unspezifische 1,9-Zentimeter-Hypodensität der Leber, die möglicherweise auf eine metastatische Erkrankung hindeutete. Am Tag der ED-Beurteilung berichtete sie über eine Schwellung des rechten Unterschenkels ohne Rötung und Schmerzen im rechten Bein, die zu Gehschwierigkeiten führten. Sie verneinte Schwäche oder sensorischen Verlust, Blasen- oder Darmfunktionsstörungen, Kopfschmerzen, Fieber, Brustschmerzen, Atemnot und alle anderen Systemuntersuchungen. Die Vitalzeichen der Patientin waren grob normal, da sie afebril (36,2° Celsius) mit einer Herzfrequenz von 81 Schlägen pro Minute, einer Atemfrequenz von 16 Atemzügen pro Minute, einem Blutdruck von 136/82 Millimetern Quecksilber (mm Hg) und einer Sauerstoffsättigung von 97 % bei Raumluft war. Die körperliche Untersuchung der Patientin war bemerkenswert, da sie nur leichte Schmerzen im hinteren Bereich des rechten Ober-, Mittel- und Unterschenkels mit intakten distalen neurovaskulären Status aufwies. Es gab kein überlappendes Erythem oder Ödem. Der Rest der körperlichen Untersuchung war grob normal, einschließlich einer neurologischen Untersuchung ohne Defizite. Die Laboruntersuchung der Patientin war bemerkenswert: Kreatinin 2,07 Milligramm pro Deziliter (mg/dL) (Normalbereich 0,57–1,00 mg/dL) und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate 25 (Normalbereich >58), erhöhte Leukozytenzahl 13,2 Tausend (K)/Mikroliter (μL) (Normalbereich 3,4–10,8 K/ μL), Thrombozytenzahl 96 K/μL (Normalbereich 150–379), Prothrombinzeit 13 Sekunden (Normalbereich 9,1–12,0), internationales Normalisiertes Verhältnis (INR) 1,26 (Normalbereich 0,80–1,20) und partielle Thromboplastinzeit 27,6 Sekunden (Normalbereich 24,4–31,4). Die Doppler-Untersuchung der unteren Extremitäten, die bei der Ankunft in der Notaufnahme durchgeführt wurde, ergab akute okklusive tiefe Venenerkrankung der beidseitigen Peronealvenen und der rechten gemeinsamen Femoralarterie zusätzlich zu einer akuten okklusiven Erkrankung der rechten großen Saphenusvene. Angesichts der VTE-Anamnese der Patientin, einer früheren Nierentransplantation und der aktuellen Befunde einer bilateralen DVT wurden sowohl die Gefäßchirurgie als auch die Transplantationsdienste konsultiert. Beide empfahlen die Einleitung einer intravenösen Heparininfusion zur vollständigen Antikoagulation. Heparin-Bolus und -Infusion wurden eingeleitet. Der Krankenhausarzt wurde konsultiert, um die Patientin aufzunehmen, stimmte dem Plan für eine therapeutische Heparininfusion zu und stellte fest, dass die Patientin aufgrund ihrer zweiten VTE-Episode eine lebenslange Antikoagulation benötigte. Der Hämatologie-/Onkologie-Dienst wurde konsultiert, aber die Patientin wurde am Tag der Aufnahme nicht untersucht. Die Patientin unterzog sich kurz nach Einleitung der Heparin-Infusion einer nicht kontrastmittelverstärkten CT-Untersuchung der Brust, um eine persistierende Pneumonie zu untersuchen. Diese Untersuchung ergab eine vergrößerte Leberläsion, die mit einer metastatischen Erkrankung vereinbar war und deren Durchmesser sich in den letzten drei Wochen von 1,9 cm auf 2,4 cm erhöht hatte. Sechs Stunden nach der Aufnahme entwickelte die Patientin Kopfschmerzen. Zwei Stunden später entwickelte sie anschließend Lethargie und Verwirrung, die sich innerhalb von Minuten zu einer Bewusstlosigkeit entwickelte. Die Patientin war tachypneisch, hatte eine Anisokorie und war hypertensiv mit einem systolischen Blutdruck von 200 mm Hg. Der Krankenhausarzt stellte den Heparin-Drip ab, rief einen Code für eine Intubation an, bestellte Protamine und überführte die Patientin in die Intensivstation. Eine Kopf-CT ohne Kontrastmittel wurde durchgeführt, um eine vermutete intrakranielle Blutung (ICH) zu untersuchen. Ihre CT zeigte eine große rechte parietale/temporale/okzipitale Blutung und ein rechtes subduralem Hämatom, begleitet von einer Verschiebung der Mittellinie von rechts nach links um 1,8 cm, einer unkalären Herniation und einer kontralateralen Hirnstammkompression ( und ). Der Radiologe ging nicht auf die Möglichkeit einer metastatischen Ätiologie ihres Blutungsereignisses ein. Der neurochirurgische Dienst wurde konsultiert und der Familie des Patienten wurde eine Kraniotomie angeboten, die aber abgelehnt wurde, nachdem sie über die wahrscheinliche „schlechte Prognose“ des Patienten informiert worden war, selbst nach einer Intervention. Stattdessen entschied sich die Familie des Patienten für eine Palliativbehandlung. Der Patient wurde später an diesem Tag endotracheal beatmet und starb kurz darauf.