Ein 77-jähriger hypertensiver Mann (Größe, 179,2 cm; Gewicht, 71,4 kg) wurde für eine elektiven erweiterten rechten Hepatektomie wegen Cholangiocarcinoms geplant. Obwohl der Patient älter war, konnte er asymptomatisch Ski fahren. Das präoperative Elektrokardiogramm war normal, und es wurden keine weiteren kardiovaskulären Untersuchungen durchgeführt. Vor der Anästhesieinduktion zeigte ein 3-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) eine schnelle aufwärts geneigte ST-Depression in Kanal II (Abb. A), aber der Patient klagte nicht über ischämische Symptome. Nach der Einführung eines epiduralen Katheters auf Höhe von Th8–Th9 wurde eine Vollnarkose mit Propofol, Rocuronium, Fentanyl und Remifentanil eingeleitet und mit Desfluran aufrechterhalten. Nach einer reibungslosen Intubation wurden ein rechter radialer arterieller Katheter und ein zentraler venöser Katheter platziert. Die Vitalzeichen vor der Leberresektion waren stabil (Abb. ), und die Flüssigkeitsgabe wurde beschränkt, um einen niedrigen zentralen venösen Druck (CVP) aufrechtzuerhalten, um den Blutverlust während der Leberresektion zu reduzieren. Nach dem Beginn der Leberresektion sank der mittlere arterielle Druck (MAP) auf 50 mmHg, und das EKG zeigte eine langsam ansteigende ST-Depression im II. Leiter. Die Autoren spekulierten, dass diese Hypotension aufgrund von Blutungen und Kompression der unteren Hohlvene durch den Chirurgen aufgetreten war. Daher wurden mehrere Dosen Phenylephrin und ein Bolus von 5 % Albuminlösung verabreicht. Trotz dieser Maßnahmen hielt die Hypotension mit einem MAP von 50–60 mmHg etwa 30 min an. Die Behandlung der Hypotension wurde nach und nach schwieriger, und der MAP sank auf einen Nadir von 36 mmHg. Anschließend wurden mehrere Dosen Norepinephrin und Epinephrin verabreicht, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion. Der Patient reagierte nicht darauf, und das EKG zeigte eine horizontale ST-Depression im II. Leiter. Eine transösophageale Echokardiographie (TEE) – durchgeführt, um die Ursache der refraktären Hypotension zu diagnostizieren – ergab eine schwere Hypokinesie der anteroseptalen Wand, eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von 20 % und eine schwere Mitralinsuffizienz (MR). Wir betrachteten die Diagnose eines CS aufgrund des Auftretens eines MI intraoperativ; die Operation musste in der Mitte der parenchymalen Resektion unterbrochen werden. Eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) wurde nach sofortiger abdominaler Schließung platziert, und der Patient wurde in einen nahe gelegenen Hybrid-OP für eine Koronarangiographie (CAG) überführt. Die Blutentnahme ergab zu diesem Zeitpunkt 273 ng/L Troponin-I und 10,1 g/dL Hämoglobin. Die CAG ergab eine schwere Stenose des linken Hauptkoronarstumpfs (LMT). Eine intravaskuläre Ultraschalluntersuchung (IVUS) ergab eine stenotic lesion mit Ulzeration im mittleren Abschnitt des LMT. Eine dringende PCI wurde durchgeführt, und die endgültige CAG ergab eine optimale Dilatation des LMT-Stents. Die Bewegung der Myokardwand und die MR verbesserten sich, und der Blutdruck stabilisierte sich, aber die Sauerstoffsättigung sank auf einen Nadir von 76 % (FiO2 100 %) aufgrund von Lungenödem. Außerdem führte ein erhöhter CVP von bis zu 20 mmHg zu schwerem Blutungen im Resektionsplan der Leber. Daher wurde eine venös-arterielle extrakorporale Membranoxygenierung (VA-ECMO) zur Reduzierung der Organkongestion eingeleitet, und der Patient wurde in die Intensivstation verlegt. Während der VA-ECMO wurde unfractioniertes Heparin mit 200–400 Einheiten/h infundiert, um eine aktivierte Gerinnungszeit von 160–200 s aufrechtzuerhalten. Der Patient wurde nach der Verbesserung des Lungenödems 18 h später von der VA-ECMO abgelassen. Die Hemi-Resektion der Leber wurde ausgesetzt und erfolgreich abgeschlossen, nachdem 36 h mit der Unterstützung von IABP und Infusionen von Norepinephrin (0,05 μg/kg/min), Dobutamin (5 μg/kg/min) und Landiolol (2 μg/kg/min) vergangen waren. Der Patient blutete kontinuierlich 36 h (6500 ml Volumen) bis zur erneuten Operation, aufgrund des Hemi-Resektions-Leberparenchyms und der Infusion von Heparin für die VA-ECMO. Zwanzig Einheiten gepackter roter Blutzellen, 38 Einheiten gefrorenes frisches Plasma und 60 Einheiten Thrombozytenkonzentrat wurden transfundiert. Nach der erneuten Operation verbesserte sich die kontinuierliche Blutung. Die IABP wurde am postoperativen Tag (POD) 4 der ursprünglichen Operation entfernt, und die Trachea wurde am POD 7 extubiert. Obwohl der Patient aufgrund einer Sepsis während der Behandlung für eine postoperative Leberinsuffizienz am POD 90 gestorben ist, blieb er frei von anderen kardiovaskulären Ereignissen während des Krankenhausaufenthalts.