Ein 77-jähriger Nichtraucher mit einer Vorgeschichte von Vorhofflimmern und einem Sick-Sinus-Syndrom nach Implantation eines Schrittmachers hatte Ödeme, Hautausschläge und eine Hautstraffung. Bei der ersten körperlichen Untersuchung waren gelblich-braune Papeln und verhärtete, hängende Hautfalten im Gesicht, am Nacken, im retroaurikulären Bereich, in der Brust, am Rumpf, an den oberen Extremitäten und an den Oberschenkeln sichtbar. Er hatte auch Schwierigkeiten, den Mund zu öffnen. In den digitalen Nagelbetten (d. h. in den Pitting- und Kapillar-Loops) wurden keine groben Veränderungen festgestellt, aber sie waren im unteren Extremitätenbereich vorhanden. Ödeme waren im unteren Extremitätenbereich vorhanden. Hautbiopsien zeigten eine Fibrose und eine gutartige fibrozytäre Proliferation, die mit einem Skleromyxedema übereinstimmten. Die Färbung mit kolloidalem Eisen für die Mucin-Ablagerung ergab eine minimale interstitielle Mucin-Ablagerung in einer Biopsie, obwohl die elastische Verfärbung nach Verhoeff van Gieson die Fragmentierung der oberflächlichen dermalen Kollagenbündel hervorhob. Die Färbung mit Congo-Rot für die Amyloid-Ablagerung war negativ. Abgesehen von der Teleangiektasie gab es keine Hinweise auf eine Vaskulopathie oder Thrombose im Zusammenhang mit diesen Läsionen. Die Untersuchung von Serum- und Urinproben ergab einen erhöhten Immunglobulin-G-Anteil, was mit einer Diagnose von MGUS übereinstimmt. Die Elektrophorese von Serumproteinen ergab einen Gesamt-IgG-Anteil von 1500 mg/dL. Zwei monoklonale Lambda-IgG-Antikörper mit einem Kappa-zu-Lambda-Verhältnis von 0,28 wurden durch Immunfixation von Serumproben nachgewiesen. Die übrigen Blutwerte waren normal, was die Hämoglobin- und Calciumwerte betrifft, aber die Nierenfunktion des Patienten lag etwas über dem Normalwert (Kreatinin-Wert 1,4 mg/dL und geschätzte glomeruläre Filtrationsrate [eGFR] 54 ml/min/1,73 m2). Eine 24-Stunden-Urinprobe war positiv für Lambda-Bence-Jones-Protein, allerdings in Mengen, die für eine quantitative Bestimmung durch Immunfixation zu niedrig waren. Obwohl eine Skelettuntersuchung negativ für lytische Läsionen ausfiel, enthielten die Knochenmarkbiopsien 4,7 % reife Plasmazellen. Eine zusätzliche diagnostische Untersuchung deutete nicht auf eine Beteiligung mehrerer Organe mit skleromyxedema hin; die anfänglichen Spirometrie-Tests und die Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid (DLCO) lagen innerhalb der normalen Grenzen. Ein Echokardiogramm deutete darauf hin, dass der Patient eine diastolische Dysfunktion, aber ansonsten eine normale rechte und linke Herzfunktion und -größe mit einem normalen systolischen Druck in der Pulmonalarterie von 27 mmHg hatte. Er wurde mit intravenös verabreichtem Immunglobulin G in einer Dosis von 40 g/ml alle 6 Wochen behandelt, mit einem täglichen Regime von 60 mg Prednison und 200 mg Hydroxychloroquin zweimal täglich. Die Hautsymptome des Patienten verbesserten sich deutlich, und 8 Wochen später wurde seine Prednison-Therapie auf 5 mg pro Tag reduziert. Der Patient begann auch mit einer Thalidomid-Therapie mit einer Anfangsdosis von 100 mg pro Tag. Seine IgG-Werte sanken nach einem Jahr der Erhaltungstherapie mit dieser Therapie auf 600 mg/dL. In den 4 Jahren nach der Diagnose eines skleromyxedematischen Rückfalls hatte die Patientin drei Rezidive mit zunehmendem Schweregrad. Episoden akuter Symptome wurden mit einer Spritzendosis und einer schrittweisen Reduzierung der Steroidmedikation (Prednison 60 mg täglich bis zur Symptomreduktion, dann schrittweise Reduzierung auf eine Erhaltungsdosis von 5 mg täglich) und einer erhöhten IVIG-Dosis behandelt. Die Thalidomid-Behandlung wurde 2 Jahre später aufgrund einer Neuropathie abgebrochen, und die Hydroxychloroquin-Behandlung wurde als unwirksam zur Linderung der Symptome angesehen. In dieser Zeitspanne stieg der Gesamt-IgG-Spiegel der Patientin langsam auf 1700 mg/dL mit gleichzeitigen Erhöhungen der Lambda-monoklonalen Proteine von 0,4–0,5 mg/dL und 0,6–0,7 mg/dL. 4 Jahre nach der Diagnose kam es zu einer akuten Episode mit Hautsymptomen und schwerer Dyspnoe. Im Serum wurden stark erhöhte Werte des Gehirnnatriuretischen Peptids (BNP) (2650 pg/mL) festgestellt, die auf eine Belastung des Herzens hindeuteten. Die echokardiographische Untersuchung ergab ein vergrößertes rechtes Herz mit einer erniedrigten systolischen Funktion und einem erhöhten systolischen Druck in der Pulmonalarterie, der auf 70 mmHg geschätzt wurde. Die linksventrikuläre Funktion und Größe waren normal. Eine abnormale pulmonale Hämodynamik (in mm Hg) wurde durch eine Katheteruntersuchung des rechten Herzens gemessen, insbesondere ein Pulmonalarteriendruck von 66/30/42, ein Keilwellen-Druck von 12, ein rechtsventrikulärer Druck von 66/15 und ein rechtsatrialer Druck von 13. Der pulmonale Gefäßwiderstand wurde auf 8,2 internationale Einheiten (IE) geschätzt, während der Herzzeitvolumen auf 3,65 l/min erhöht war. Die pulmonale Funktionsprüfung ergab eine geringe DLCO von 50%. Eine Thorax-Computertomographie (CT) schloss eine Embolie und eine parenchymale Lungenkrankheit als Faktoren für die erhöhten Dimensionen des rechten Herzens und die pulmonale Hämodynamik aus. Eine zusätzliche Laboruntersuchung der Serumproteine ergab erhöhte Werte von IgG-Proteinen (3670 mg/dL) und der beiden Lambda-monoklonalen Proteine (1,6 g/dL und 1,3 g/dL). Eine anschließende Knochenmarkbiopsie ergab eine ~ 10%ige Population von Plasmazellen, die als reaktiv gegenüber dem zugrunde liegenden Skleromyxedema des Patienten galten. Auf Grundlage der kardiovaskulären, pulmonalen und hämatologischen Analysen wurde bei dem Patienten ein Schleromyxedema-Schub mit assoziierter pulmonaler arterieller Hypertonie (PAH) diagnostiziert. Er wurde zunächst mit einer dualen PAH-Behandlung mit 40 mg Tadalafil einmal täglich und 5 mg Ambrisentan täglich behandelt, die später auf 10 mg täglich erhöht wurde. Neben der Erhöhung der Ambrisentan-Dosis wurde eine tägliche Dosis von 40 mg Lasix zur PAH-Behandlung hinzugefügt. Die Schleromyxedema-Behandlung wurde mit der intravenösen Verabreichung von chimären Antikörpern gegen CD20 (Rituximab) in einer ähnlichen Dosis und Häufigkeit wie bei einem Protokoll für rheumatoide Arthritis optimiert, und zwar 1 g Rituximab an den Tagen 1 und 15 des Behandlungszyklus über einen Zeitraum von 24 Wochen für insgesamt drei Zyklen. Eine Burst-Taper-Dosis von Prednison wurde ebenfalls verabreicht (60 mg, über die nächsten 8 Wochen abgestuft). Im folgenden Jahr wurde dem PAH-Regime das inhalierte Trepostinil (Vasodilatator) für persistent erhöhte pulmonale arterielle systolische Druckwerte von 42 mmHg und eine rechte Herzerkrankung bei der Kardialechographie hinzugefügt. Bei dieser Behandlung wurden die akuten Symptome des Patienten verbessert und er behielt den funktionellen Status der New York Heart Association (NYHA) der Klasse II bei. Obwohl die BNP-Werte im Serum des Patienten auf 300 pg/ml gesunken waren, zeigte die echokardiographische Analyse weiterhin eine depressive Funktion des rechten Herzens und einen erhöhten pulmonalen arteriellen Druck von 43 mmHg. Eine polysomnographische Analyse ergab, dass der Patient eine obstruktive Schlafapnoe entwickelt hatte (Apnoe-Hypopnoe-Index [AHI] von 24 Ereignissen/Stunde), und er wurde anschließend mit einer kontinuierlichen positiven Atemwegsdruck-Therapie (CPAP) von 10 cmH2O behandelt. Eine intravenöse Prostacyclin-Therapie wurde bei PAH in Betracht gezogen, aber der Patient lehnte sie ab. Eine anschließende Immunglobulin-Analyse ergab eine Abnahme der IgG-Werte (2060 mg/dL). Trotz der Erhaltungstherapie mit IVIG und Rituximab entwickelte der Patient nach 6 Jahren (2 Jahre nach der Diagnose PAH) ein erneutes schweres Auftreten seiner Hautsymptome und eine Verschlechterung der Dyspnoe. Eine anschließende Echokardiographie ergab eine neue Kardiomyopathie der linken Herzkammer mit einer Ejektionsfraktion von 40 %, einen anhaltenden erhöhten pulmonalen arteriellen Druck von 44 mmHg und eine anhaltende Rechtsherzdilatation. Die Serum-BNP-Werte waren mit 631 pg/ml erhöht, und die IgG-Werte waren mit 3420 mg/dL erhöht, wobei die beiden monoklonalen Lambda-Proteine mit 1,48 bzw. 0,37 g/dL erhöht waren. Eine anschließende Knochenmarkkultur ergab eine abnormale Plasmazellpopulation von 60 %, die mit einer hämatologischen Abnormalität vereinbar war. Dem Patienten wurde ein multiples Myelom mit einem akuten Auftreten von Skleromyxedema-Flares mit Beteiligung mehrerer Organe diagnostiziert. Eine Behandlung mit Bortezomib (2 mg; die Dosis wurde je nach Patientenfaktoren gemäß Tabelle angepasst) und Dexamethason (20 mg) (4 Wochen je Zyklus der Therapie) wurde eingeleitet, um die Plasmazellpopulation zu reduzieren, und die IVIG-Behandlung wurde fortgesetzt, um die dermatologischen Symptome zu lindern. In den folgenden 2 Jahren erhielt der Patient insgesamt 7 Zyklen mit Bortezomib und Dexamethason (Tabelle). Es kam zu einer dramatischen Verbesserung seiner PAH-, kardiovaskulären und dermatologischen Symptome. Die Serum-BNP- und IgG-Werte waren mit 100 pg/mL bzw. 1300 mg verringert. Eine erneute Echokardiographie ergab eine deutliche Verbesserung der Größe und Funktion der rechten Herzkammer sowie der linken Herzkammer, aber der systolische Druck in der Lungenarterie war mit 51 mmHg immer noch erhöht. Bortezomib musste jedoch nach dem siebten Zyklus aufgrund einer Verschlechterung der Neuropathie abgesetzt werden. Eine Behandlung mit einem Lenalidomid-Derivat (Revlimid) wurde versucht, aber nach 2 Monaten der Behandlung aufgrund von Nebenwirkungen ebenfalls abgesetzt. Der Patient entschied sich dafür, die Inhalation von Treprostinil abzusetzen. Der Patient wurde etwa 14 Monate lang beobachtet, bevor er erneut Symptome und einen kardiopulmonalen Rückgang erfuhr. Seine IgG-Werte waren erneut auf 2000 mg/dL angestiegen. Der Patient erhielt wöchentlich Bortezomib 3 mg, Dexamethason 20 mg und Cyclophosphamid 600 mg (Cytoxan) (4 Wochen pro Zyklus, letzte Dosis wegen Panzytopenie ausgelassen), und die IVIG-Erhaltungstherapie wurde mit einer Dosis von 40 g/mL fortgesetzt (siehe Tabelle für Dosisanpassungen pro Zyklus). Nach vier Zyklen verbesserten sich die Symptome des Patienten, und seine IgG-Werte sanken auf die niedrigste Konzentration von 1100 mg/dL. Nur ein monoklonales Lambda-Protein wurde mit 0,52 mg/dL nachgewiesen. Ein Echokardiogramm ergab eine Normalisierung der Größe und Funktion der linken und rechten Herzkammer sowie eine Normalisierung des systolischen Drucks in der Pulmonalarterie auf 23 mmHg. Nach einer Behandlungsunterbrechung von 6 Monaten traten die Symptome des Patienten erneut auf, und seine IgG-Werte stiegen auf über 2000 mg/dL. Der Patient unterzog sich fünf weiteren Zyklen mit Bortezomib, Dexamethason und Cyclophosphamid. Seine IgG-Werte stabilisierten sich zwischen 2000 und 2500 mg/dL, und eine erneute Knochenmarkbiopsie ergab eine Abnahme der abnormalen Plasmazellpopulation auf 22%. Ein nachfolgendes Echokardiogramm ergab eine normale Größe und Funktion der rechten und linken Herzkammer und einen leicht erhöhten systolischen Druck in der pulmonalen Arterie von 38 mmHg. Die Pläne für die zukünftige Behandlung des Patienten beinhalteten, dass er langsam von seinen vasodilatierenden Medikamenten abgesetzt wurde; allerdings erlitt er neun Jahre nach der Diagnose eines Skleromyxedems einen plötzlichen und tödlichen Herzstillstand mit unklarer Ätiologie. Es wurde keine Autopsie durchgeführt.