Eine 36-jährige japanische Frau (gravida 1, para 1) besuchte unsere Klinik aufgrund sekundärer Infertilität. Ihre erste Schwangerschaft im Alter von 31 Jahren war natürlich und sie brachte ein 3320 g schweres Kind durch vaginale Entbindung nach 39 Wochen und 5 Tagen der Schwangerschaft ohne perinatale Komplikationen zur Welt. Die Patientin hatte regelmäßige Menstruationszyklen von 30 Tagen. Ihr Body-Mass-Index (BMI) lag bei 18,6 (Größe 159,5 cm, Gewicht 47,2 kg). Die medizinische und familiäre Vorgeschichte war unauffällig. Eine interne Untersuchung ergab keine Anomalien im Uterus oder in den Eierstöcken. Eine Ultraschalluntersuchung ergab ein polyzystisches Muster im rechten Eierstock; die Patientin wurde jedoch nicht mit polyzystischem Ovarialsyndrom diagnostiziert. Die Hormonspiegel von Anti-Müller-Hormon (AMH), Estradiol (E2) am Zyklustag 3 (CD 3), follikelstimulierendem Hormon (FSH) und luteinisierendem Hormon (LH) lagen bei 7,44 ng/ml, 23,0 pg/ml, 7,3 mU/ml bzw. 7,4 mU/ml. Eine Hysterosalpingographie ergab einen bilateralen Eileiterdurchgang. Die Samenanalyse des Ehemannes ergab keine Anomalien beim Samenvolumen, der Spermienzahl oder der Spermienmotilität gemäß den WHO-Kriterien von 2010. Nach fünf Zyklen mit zeitlichem Geschlechtsverkehr, gefolgt von fünf Zyklen mit intrauteriner Insemination mit dem Samen des Ehemannes, wurde keine Schwangerschaft festgestellt. Daher wurde die Patientin einer In-vitro-Fertilisation (IVF) unterzogen. Eine kontrollierte ovarielle Stimulation wurde mit einem Gonadotropin-Releasing-Hormon (GnRH)-Antagonistenprotokoll durchgeführt. Gereinigtes FSH aus Urin (150 IU, Gonapure, ASKA Pharmaceutical, Tokio, Japan) wurde jeden zweiten Tag verabreicht, und Clomifen (50 mg/Tag, Clomid, Shionogi Co. Ltd., Osaka, Japan) wurde für 5 Tage begonnen, und zwar am CD 3. Am CD 10 wurde humanes menopausales Gonadotropin (225 IU, Ferring Pharma, Tokio, Japan) mit GnRH-Antagonisten (0,25 mg, Ganirest, subkutane Spritzen, MSD, Tokio, Japan) verabreicht. Am CD 12 zeigte ein transvaginaler Ultraschall 14 Follikel, die größer als 16 mm waren, und der Serum-E2-Spiegel lag bei 1332 pg/mL. Die endgültige Eizellreifung wurde durch eine subkutane Injektion von rekombinantem humanem Choriongonadotropin (rhCG) (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokio, Japan) und einen Nasenspray eines GnRH-Agonisten (600 μg, Buserecure, Fuji Pharma, Tokio, Japan) ausgelöst. Die Eizellentnahme erfolgte 35 Stunden nach der Auslösung unter Vollnarkose. Insgesamt wurden 15 Eizell-Cumulus-Komplexe entnommen, und 12 Eizellen erreichten das MII-Stadium. Eine konventionelle IVF und intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) wurden gemäß den Samenparametern durchgeführt. Alle Embryonen wurden in ONESTEP-Medium (NAKA Medical Inc., Tokio, Japan) unter 6 % O2, 5 % CO2 und 90 % N2 kultiviert. Die Qualität der Embryonen im Cleavage-Stadium wurde am 3. Tag gemäß Veeck’s Kriterien [] bewertet, und Blastozysten wurden gemäß Gardner’s Klassifikation [] bewertet. Ein Cleavage-Embryo (10 Zellen, G2) und sieben Blastozysten (drei Blastozysten für 4AA, eine Blastozysten für 4AB und zwei Blastozysten für 4BB) wurden durch Vitrifikation mit dem Cryotop-Transportsystem (Kitazato Biopharma Co., Tokio, Japan) gemäß den Anweisungen des Herstellers kryokonserviert. Die FET wurde geplant, und die Endometriumvorbereitung wurde mit einem Hormonersatzzyklus (HRC) oder einem modifizierten natürlichen Zyklus durchgeführt. Im HRC wurde am CD 3 transdermales Estradiol (0,72 mg, Estrana TAPE, Hisamitsu Pharmaceutical, Tokio, Japan) initiiert. Die Progesteronbehandlung mit vaginalen Progestintabletten (300 mg/Tag, LUTINUS Vaginal Tablet, Ferring Pharmaceuticals Co., Ltd., Tokio, Japan) und oralen Dydrogesterontabletten (30 mg/Tag, Duphaston, Mylan EPD, Tokio, Japan) wurde bei einer Endometriumdicke von 8 mm initiiert. Die FET wurde 3-5 Tage nach dem Beginn der Progesteronbehandlung geplant. Im modifizierten natürlichen Zyklus wurde rhCG (0,25 μg, Ovidrel, Serono Inc., Tokio, Japan) injiziert, wenn die Endometriumdicke und der Follikelumfang jeweils mehr als 8 und 16 mm erreicht hatten. Die ET wurde 4-6 Tage nach der rhCG-Gabe geplant, je nach Embryostadium. Im ersten Zyklus der FET wurde eine blastozystengradierte 4BB unter der HRC transferiert. Im zweiten Zyklus der FET wurde ein frühes gespaltenes Embryo, Grad G2, unter einem modifizierten natürlichen Zyklus transferiert. Im dritten Zyklus der FET wurde eine blastozystengradierte 4AB unter einem modifizierten natürlichen Zyklus transferiert. Alle Embryos, die in diesen drei Embryotransfers verwendet wurden, stammten aus konventioneller IVF. Die drei FET-Zyklen führten jedoch nicht zu einer Schwangerschaft. Nach drei Zyklen mit FET-Versagen entschied sich die Patientin für einen ERA-Test (IGENOMIX, Valencia, Spanien). Die Endometriumpräparation für den ERA-Test wurde mit dem oben beschriebenen Standard-HRC durchgeführt. Der erste Tag der Progesteron-Verabreichung wurde als 0 h der Progesteron-Exposition festgelegt. Die Endometriumproben wurden nach 125 h der Progesteron-Exposition mit einem Pipelle-Endometrial-Probennehmer (Laboratoire CCD, Paris, Frankreich) entnommen. Die Proben wurden gemäß den Anweisungen des Herstellers verarbeitet und versandt. Die ERA-Ergebnisse wurden gemäß den Angaben von IGENOMIX tabellarisch aufgeführt und als empfänglich oder nicht empfänglich eingestuft. Nicht empfänglich eingestufte Ergebnisse wurden entweder als prä- oder post-empfänglich betrachtet, und die Einzelheiten der Empfehlungen zur Endometrium-Anpassung oder zur erneuten Biopsie wurden dokumentiert. Außerdem wurde die Anwesenheit oder Abwesenheit von CE im biopsierten Endometrium untersucht. Die diagnostischen Kriterien für CE basierten auf einer früheren Studie []. Dementsprechend wurde CE als Anwesenheit von einer oder mehreren Plasmazellen/hohem Vergrößerungsfaktor (x 40) in der CD138-Immunfärbung definiert und als Punktzahl 1 für 1–5 Zellen/x 40, Punktzahl 2 für 6–20 Zellen/x 40 und Punktzahl 3 für mehr als 20 Zellen/x 40 eingestuft. Der erste ERA-Test wurde 125 h nach der Progesteronexposition durchgeführt. Das Labor berichtete, dass sich das Endometrium in einer nicht-rezeptiven (post-rezeptiven) Phase befand, und empfahl, 101 h nach der Progesteronexposition erneut zu testen. Ein gleichzeitig durchgeführter CE-Test ergab einen Wert von 3. Sie erhielt Antibiotika für 2 Wochen mit 0,5 g/Tag Levofloxacin und 1 g/Tag Metronidazol zur Behandlung der CE. Anschließend wurde der zweite ERA-Test 101 h nach der Progesteronexposition durchgeführt. Das Labor berichtete, dass das Endometrium nicht die WOI erreicht hatte, und schätzte die WOI auf 113 ± 3 h nach der Progesteronexposition. Wir stellten die Ergebnisse der geschätzten WOI in Frage und führten den dritten ERA-Test nach Einholung der Einwilligung der Patientin durch. Der dritte ERA-Test wurde 113 h nach der Progesteronexposition durchgeführt. Das Labor berichtete, dass sich das Endometrium in einer nicht-rezeptiven (prä-rezeptiven) Phase befand, und schätzte die WOI auf 137 ± 3 h nach der Progesteronexposition. Ein gleichzeitig durchgeführter CE-Test ergab einen Wert von 1 für das gesammelte Endometrium. Gemäß den Ergebnissen des dritten ERA-Tests wurde die vitrifizierte, erwärmte Blastozyste, die aus einer ICSI-Behandlung stammte, nach 137 Stunden Progesteron-Exposition transferiert (Abb. a), was 12 Stunden später als der normale HRC-Zeitraum entspricht. In diesem HRC-Zeitraum wurde eine Schwangerschaft erreicht, und die Patientin brachte nach 39 Wochen und 5 Tagen ein männliches Neugeborenes mit einem Gewicht von 2970 g zur Welt. Ein Jahr später wurde im HRC ein weiterer FET einer 4AA-Blastozyste (Abb. b) durchgeführt, und nach 137 Stunden Progesteron-Exposition wurde eine Schwangerschaft erreicht. Sie brachte nach 33 Wochen und 2 Tagen ein weibliches Neugeborenes mit einem Gewicht von 2168 g zur Welt, nachdem es nach 33 Wochen und 1 Tag unerwartet zur Ruptur der Membran gekommen war. Der Zeitpunkt der Endometrium-Probenahme und die empfohlene WOI durch die drei ERA-Tests sind in Abb. dargestellt.