Ein 50-jähriger afroamerikanischer Mann mit Sichelzellkrankheit (SCD), transfusionsassoziierter Eisenüberladung und chronischer Nierenerkrankung im Stadium III wurde mit Fieber, Atemnot und Tachypnoe in unser Krankenhaus eingeliefert. Bei der Thoraxröntgenuntersuchung wurden beidseitige Lungenkrakeleien, Leukozytose und beidseitige basilarische Infiltrate festgestellt. Unser Patient berichtete über einen Gewichtsverlust von 15 Pfund und eine erhöhte Häufigkeit von Knochenschmerzen über einen Zeitraum von sechs Monaten. Zu seiner Medikation gehörten Hydroxyurea und Deferasirox. Er wurde wegen schmerzhafter Sichelkrankheit und ambulant erworbener Pneumonie mit Analgetika, Sauerstoff und Antibiotika behandelt. Er zeigte eine anfängliche Verbesserung des klinischen Zustands. Er erhielt wiederholt Bluttransfusionen wegen seiner sich verschlechternden Anämie, aber es zeigte sich kein weiterer Anstieg seines Hämatokritwerts. Seine Untersuchung auf refraktäre Anämie ergab keine Hinweise auf aktive Blutungen oder Hämolyse. Seine Retikulozytentestung ergab 1,2 % Retikulozyten und ein negatives Ergebnis für Parvovirus B19-Antikörper. Eine Peripherie-Blutuntersuchung ergab Anisozytose und Howell-Jolly-Körper, aber keine Schistozyten. Unser Patient verschlechterte sich vier Tage nach der Aufnahme mit Schläfrigkeit, Orientierungslosigkeit und verwaschener Sprache. Eine körperliche Untersuchung war nicht aufschlussreich und eine neurologische Untersuchung zeigte keine fokalen Defizite. Seine Elektrolyte, Blutharnstoffstickstoff, Kreatinin, Blut- und Urinkulturen und Gehirnbildgebung waren unbestimmt. Sein Serumammonieniveau lag bei 81 μmol/L; er wurde mit Lactulose behandelt, ohne dass es zu einer klinischen Reaktion kam. Seine Opioidmedikation wurde verringert und er erhielt Naloxon, ohne dass es zu einer Verbesserung seines mentalen Status kam. Am siebten Tag war er stuporös. Seine Familie begann, ein Ziel der Versorgung als "nur Komfortmaßnahmen" zu betrachten. Dieser Fall stellte ein diagnostisches Dilemma dar. Um die Ursache der refraktären Anämie, der Knochenschmerzen und der Veränderung des mentalen Status zu entschlüsseln, konzentrierten wir uns auf das überraschende Ergebnis eines Serum-Anionengaps (AG) von Null (Tabelle). Sein Serumalbumin war in den letzten sechs Monaten zwischen drei und vier g/dL, sein Serumprotein war erhöht (12,6 g/dL) und sein Gamma-Globulin war erhöht (7,5 g/dL). Die Immunfixation ergab ein monoklonales Immunglobulin G-Protein mit Kappa-Leichtketten-Spezifikationen. Die Knochenmarksanalyse ergab 70 % Plasmazellen, was die Diagnose eines multiplen Myeloms (MM) bestätigte (Abbildung). Er wurde mit Dexamethason (Decadron) und Melphalanhydrochlorid behandelt und machte eine deutliche Besserung, wobei er innerhalb von 14 Tagen wieder seinen Ausgangszustand erreichte.