Ein 65-jähriger Mann mit Schmerzen in der Brust und im Rücken wurde zur weiteren Untersuchung eines Aortenbogenaneurysmas auf einer Bruströntgenaufnahme in unser Krankenhaus eingeliefert. Er nahm seit 2 Jahren Antihypersensitivum ein. Bei der Aufnahme lag seine Herzfrequenz bei 76 Schlägen pro Minute im Sinusrhythmus und sein Blutdruck bei 110/70 mmHg. Eine Computertomographie (CT) des Thorax wurde durchgeführt und ergab ein thrombosiertes Aneurysma des Aortenbogens. Der maximale Durchmesser betrug 62 mm. Das Aneurysma erstreckte sich vom unmittelbar distalen Bereich bis zur linken Halsschlagader (LCA) bis zum distalen Aortenbogen, und die anomale linke vertebrale Arterie ging aus dem proximalen Aortenbogen mit Aneurysma hervor. Eine Hals- und Gehirn-CT wurde durchgeführt, um die Halsgefäße und die intrakraniellen Arterien zu bewerten. Es gab keine okklusive Läsion der Halsgefäße, einschließlich beider vertebraler Arterien, und die Kontinuität des Kreises von Willis war intakt. Es gab jedoch eine Hypoplasie der linken vertebralen Arterie auf T1-Ebene. Der Patient wurde durch einen supraklavikulären Zugang einer Operation zur Entastung des Aortenbogens unterzogen. Der linke supraklavikuläre Schnitt wurde durchgeführt und die LSA und die LCA wurden isoliert. Ein 7 mm-Ring-Vaskular-Transplantat (GORE-TEX® Vascular Graft FEP Removable Ring 7 mm-70 cm, W.L. Gore & Associates Inc., USA) wurde verwendet, um die LSA mit der LCA zu verbinden. Die abnormale linke Wirbelarterie wurde zur LCA transponiert. Die proximale LSA wurde ligiert, um ein Endo-Leck zu verhindern. Nach zwei Tagen wurde die endovaskuläre Stent-Transplantat-Platzierung durchgeführt. Mittels eines Schnittes in der rechten Femoralarterie und perkutanen Zugangs zur linken Femoralarterie wurde das Stent-Transplantat (VALIANT THORACIC® Stentgraft 40-150, Medtronic, USA) implantiert, das von der Zone 2 bis zur oberen absteigenden thorakalen Aorta, 5 cm distal zum Aneurysma, verlief. Der Patient wurde ohne Komplikationen entlassen. Die anschließende CT ergab offene Arterienbögen, einschließlich der transponierten linken Arteria vertebralis (Abb. ). Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass die Revaskularisation der LSA zur Prävention von Ischämien des Gehirns, des Rückenmarks und des linken Arms erforderlich ist. Andererseits argumentieren Gegner, dass die Evidenz von geringer Qualität ist und die tatsächliche Inzidenz von Ischämien selten ist [, ]. Dennoch wird bei ausgewählten Patienten, insbesondere bei Patienten mit einer offenen linken internen Brustarterie, die zu einem Koronararterien-Bypass-Transplantat führt, einem funktionierenden arteriovenösen Shunt im linken Arm oder einer Hypoplasie oder Unterbrechung der vertebralen Arterien, die Revaskularisation der LSA dringend empfohlen []. Die vertebralen Arterien konvergieren in die basilarische Arterie, die Blut zum Hirnstamm, Kleinhirn und Hinterhauptslappen leitet. Außerdem entspringen die Segmentarterien, die das Rückenmark versorgen, den vertebralen Arterien. Daher ist die Revaskularisation der LSA wichtig, um zerebrospinale Ischämien bei Patienten mit normalen linken vertebralen Arterien, die von der LSA abgehen, zu verhindern. Derzeit gibt es keine klare Empfehlung, ob eine anomale linke vertebrale Arterie revaskularisiert werden sollte oder nicht. Während die LSA idealerweise revaskularisiert werden sollte, um Arm-Ischämien zu verhindern, kann die Revaskularisation einer anomalen linken vertebralen Arterie unterlassen werden, wenn die rechte vertebrale Arterie normal ist []. Variationen der vertebralen Arterien sind bei thorakalen Aorten-Patienten häufig, wobei die rechte vertebrale Arterie besonders variabel ist als die linke, mit einer Prävalenz von bis zu 30 % []. Obwohl die rechte vertebrale Arterie beim Gehirn- und Nacken-CT-Scan patenat war, haben wir uns entschlossen, die linke vertebrale Arterie vom Bogen zum LCA zu transponieren, da eine Hypoplasie der rechten vertebralen Arterie vermutet wurde. Gleichzeitig leidet der Patient an Bluthochdruck, was das Risiko eines Schlaganfalls in der Zukunft erhöhen kann. Außerdem ergab das Nacken-CT-Scan, dass die linke vertebrale Arterie nicht in das Querforamen auf Höhe von C6, sondern in einem höheren Bereich bei C4 eintritt und posterior zum LCA verläuft. Melia et al. haben diesen Verlauf der extrakraniellen vertebralen Arterie bei Patienten mit anomalen linken vertebralen Arterien gezeigt []. Der linke supraklavikuläre Schnitt ist der am häufigsten verwendete Ansatz bei der Durchführung eines LSA-Bypasses. Dieser Ansatz wurde von Neurochirurgen lange Zeit zur Behandlung von Erkrankungen der Bogenarterien verwendet.[] Der LSA ist mit diesem Ansatz leicht zu handhaben, und die abnorme linke Wirbelarterie, die vom Aortenbogen abzweigt, ist aufgrund ihrer parallelen Verlaufsrichtung zur LCA leicht zugänglich (Abb. ). In einer aktuellen Studie zeigte sich, dass die LSA-Transposition zur LCA zwar eine längere Durchgängigkeit aufwies als der LSA-Bypass mit künstlichem Transplantat, aber es gab keinen Unterschied zwischen beiden Methoden ([, ]). Außerdem sollte die LCA möglichst proximal durchtrennt werden, um eine ausreichende Länge für die LCA-Transposition zu erhalten. Da dies die geschwächte Erkrankung des Aortenbogens beeinflussen kann, bevorzugen wir den LCA-Bypass. Eine komplexere Archenrekonstruktion erfordert eine Sternotomie, insbesondere bei Verfahren in Zone 0. Dieser Ansatz ist thorakalen Chirurgen vertraut, aber er ist invasiver als der supraclavikuläre Ansatz. Es gibt nur wenige Berichte über eine transpositionierte linke Wirbelarterie und nach unserem Wissen ist dies der einzige Bericht über eine hybride TEVAR mit transpositionierter linker Wirbelarterie über einen supraclavikulären Ansatz [, ].