Ein 68-jähriger weißer Mann stellte sich mit plötzlich auftretenden Oberbauchschmerzen und Erbrechen 8 Tage nach einer elektiven Leberresektion über einen bilateralen subcostainischen Schnitt in unserer Notaufnahme vor. Er war am Vortag nach einer unauffälligen Leber-bisegmentektomie (4 und 5), Cholezystektomie und einer umfangreichen perihepatischen Adhesiolyse aufgrund einer metachronen Kolon-Krebs-Metastase nach Hause entlassen worden. Seine Krankengeschichte war durch eine transverse Kolektomie mit endokolostomy und mukosaler Fistel 2 Jahre zuvor aufgrund eines obstruktiven, mäßig differenzierten, Stufe IIIC (pT3pN2b) Adenokarzinoms gekennzeichnet. Seine Genesung von der kolorektalen Operation war durch eine Infektion der Operationsstelle und eine Fascia-Dehiszenz kompliziert, die drei Reoperationen erforderte. Die adjuvante Chemotherapie mit Leucovorin, Fluorouracil und Oxaliplatin (FOLFOX) wurde ohne signifikante Nebenwirkungen abgeschlossen und die Kolostomie wurde umgekehrt. Eine erste Untersuchung ergab, dass er aufmerksam war, mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 25,6 kg/m2, leicht blass, fiebersfrei und dyspnoeisch, mit einer hämodynamischen Instabilität (Blutdruck 90/60 mmHg, Herzfrequenz 112). Seine kürzlich durchgeführte beidseitige subkostale Inzision war mit Hautklammern geschlossen und heilte ohne Komplikationen. Die chirurgischen Narben von früheren beidseitigen Stoma- und Mittelteil-Laparotomien waren normal. Sein Abdomen war bei Palpation des rechten oberen Quadranten druckempfindlich. Die Laborbefunde umfassten: Hämoglobin 8,9 g/dL; Lactat 3,3 mmol/L; und Kreatinin 1,83 mg/dL. Die arteriellen Blutgaswerte zeigten: pH 7,30, Partialdruck von Kohlendioxid (pCO2) 27 mmHg, Partialdruck von Sauerstoff (pO2) 95 mmHg, und Bicarbonat (HCO3) 13 mmol/L (bei 3 Litern zusätzlicher Sauerstoff pro Minute). Hypotension und Tachykardie reagierten umgehend auf eine intravenöse Volumenerweiterung mit 2 Litern normalem Kochsalz und 2 Einheiten gepackter roter Blutzellen, aber es wurde kein Urin abgegeben. Eine dreiphasige Computertomographie seines Abdomens wurde durchgeführt, und ein kleines bis mittleres Volumen Hämoperitoneum (vor allem im kleinen Sakralraum und in den perihepatischen Regionen) wurde festgestellt. Eine Zöliakie-Arteriographie definierte auch einen kleinen Blutungsast seiner rechten Leberarterie, der mit einer selektiven transkatheter arteriellen Embolisation gestoppt wurde. Er blieb nach dem Eingriff hämodynamisch stabil, und er wurde in unsere Chirurgieabteilung aufgenommen. Vier Stunden nach der Präsentation klagte er über leichte Schmerzen im Oberbauch und hatte nur wenig Urinausscheidung, aber er fühlte sich ansonsten wohl, wenn er 3 Liter zusätzlichen Sauerstoff pro Minute, intravenöse Kristalloide und Analgetika erhielt. Die Laborergebnisse zeigten: Hämoglobin 11,2 g/dl, Kreatinin 1,8 mg/dl, pH 7,30, pCO2 32 mmHg, pO2 81 mmHg und HCO3 16 mmol/L. In den folgenden 24 Stunden blieben seine hämodynamischen und hämatologischen Parameter stabil, aber seine Urinausscheidung war immer noch minimal, und er entwickelte eine sich verschlechternde Oberbauchschmerzen und Ateminsuffizienz. Eine körperliche Untersuchung ergab einen angespannten Bauch mit Anzeichen einer damit verbundenen Ateminsuffizienz. Die Laborergebnisse zeigten: pH 7,43, pCO2 34 mmHg, pO2 80 mmHg, HCO3 23 mmol/L (bei 15 Litern pro Minute zusätzlicher Sauerstoff in einer Maske mit hohem Durchfluss), Lactat 2,4 mmol/L und Kreatinin 4,86 mg/dL. In dieser Situation einer Bauchdistension mit sich entwickelnder Ateminsuffizienz und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter 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Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung, und akuter Nierenverletzung Innerhalb von 2 Stunden nach der Diagnose von ACS wurde eine chirurgische Dekompression durchgeführt. Ein chirurgischer Zugang durch seine kürzlich beidseitige subkostale Inzision erlaubte den direkten Zugang zu seinem Bluthusten, der auf die kürzlich dissekierte perihepatische Region beschränkt war. Der verbleibende peritoneale Raum wurde vollständig mit festen Adhäsionen verschlossen und als chirurgisch unzugänglich definiert. Insgesamt wurden 1,2 Liter Blutgerinnsel und Aszites unter erheblichem Druck evakuiert. Eine dramatische Verbesserung seines Atemdrucks war unmittelbar (die Spitzen-Airway-Druckwerte gingen von 37 cmH2O auf 20 cmH2O zurück; die Atemvolumina stiegen von 120 ml auf 450 ml). Der Operationsort wurde mit Kochsalzlösung gespült, die Faszie wurde offen gelassen und ein Unterdruckgerät wurde für die vorübergehende Abdeckung des Bauches platziert. Nach der Operation wurde er in unsere Intensivstation zurückgebracht und eine Extubation war innerhalb von 24 Stunden möglich, bei normaler Hämodynamik und einer sich verbessernden Nierenfunktion (Urinproduktion >1 ml/kg/Minute; Kreatinin 2,86 mg/dl). Die Faszie wurde innerhalb von 48 Stunden ohne Komplikationen formal geschlossen. Eine Nierenersatztherapie war nicht erforderlich, und er wurde in der folgenden Woche nach Hause entlassen (Fig.