Eine 23-jährige Frau, bei der zuvor das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) und ein pituitäres Makroprolaktinom diagnostiziert wurden, stellte sich mit Schläfrigkeit, Verwirrtheit und starkem Schwitzen vor, die sich über einen Zeitraum von einem Tag entwickelten. Die Eltern gaben an, dass sie in den vergangenen zwei Wochen ein akustisches und visuelles Halluzinationsverhalten aufwies. Sie hatte kein Fieber, keine Anfälle und keine Symptome, die auf Meningismus hindeuteten. Sie hatte in letzter Zeit einen gesteigerten Appetit mit einer deutlichen Gewichtszunahme. Die Eltern konnten sich nicht an eine Verbesserung der Symptome nach den Mahlzeiten erinnern. Sie rauchte oder konsumierte keine Alkohol und nahm keine psychoaktiven Substanzen zu sich. Sie war in letzter Zeit nicht verreist. Im Alter von 16 Jahren wurde sie von einem Gynäkologen auf Hirsutismus und Oligomenorrhoe untersucht und es wurden beidseitige, multiple Ovarialzysten bei einer Ultraschalluntersuchung festgestellt. Sie wurde mit PCOS diagnostiziert und es wurde ihr geraten, ihren Lebensstil zu ändern, einschließlich Gewichtsreduktion. Die Serum-Prolaktin-, Schilddrüsen-stimulierenden Hormon- (TSH-) und Gesamt-Testosteron-Werte lagen zu diesem Zeitpunkt im Normbereich. Vier Jahre später wurde sie von einem Endokrinologen auf persistierende Oligomenorrhoe und Hirsutismus untersucht. Bei ihr wurde ein mikroprolaktinomaler Hypophysenadenom (7 mm × 5 mm) mit einem Serum-Prolaktin-Wert von 347 ng/ml (4,04–15,2 ng/ml) festgestellt, während die restlichen Werte ihrer Hypophysenhormone, Gesamt-Testosteron- und Dehydroepiandrosteron-Werte (DHEA) im Normbereich lagen. Bei der erneuten Ultraschalluntersuchung von Abdomen und Becken wurden beidseitige polyzystische Ovarien festgestellt. Der Radiologe stellte bei dieser Untersuchung einen asymptomatischen, nicht verstopfenden linken Nierenstein fest, der jedoch nicht weiter untersucht wurde. Sie begann mit Cabergolin 0,5 mg wöchentlich, aber sie wurde danach nicht weiter verfolgt. Es gab keine familiäre Vorgeschichte von etablierten familiären multiplen endokrinen Erkrankungen, aber ihre Großmutter mütterlicherseits und ihre Tante hatten eine Vorgeschichte von wiederkehrenden Nierensteinen. Sie war das erste Kind aus einer nicht-blutsverwandten Ehe. Die klinische Untersuchung ergab, dass es sich bei der Frau um eine übergewichtige Frau mit einem Body-Mass-Index (BMI) von 32 kg/m2 handelte. Sie wies Anzeichen eines Hyperandrogenismus auf, d. h. Hirsutismus und Akne vulgaris. Es waren mehrere, hautfarben, kuppelförmige, glatte Papeln mit einem Durchmesser von 3-5 mm an der Brust und der Bauchdecke zu sehen, die auf Kollagenome hindeuteten, was später auch histologisch bestätigt wurde (Abb. ). Ihre Glasgow Coma Scale (GCS) Punktzahl lag bei 9/15. Die Patientin schwitzte stark. Die Pulsfrequenz lag bei 110 Schlägen pro Minute. Der Blutdruck lag bei 120/80 mmHg. Die neurologische Untersuchung ergab, dass die Pupillen träge reagierten. Die Untersuchung des Fundus war normal. Die Sehnenreflexe waren übertrieben, mit nach oben gerichteten Plantarreflexe. Die Bauchuntersuchung ergab eine nicht schmerzhafte, glatte, feste, moderate Hepatomegalie. Der Rest der klinischen Untersuchung war normal. Ihre zufällige Plasmaglukose-Konzentration lag bei 23,3 mg/dL bei Aufnahme. Sie wurde mit intravenösen 20%-igen Dextrosebolus-Infusionen und einer kontinuierlichen Infusion behandelt. Die Patientin entwickelte jedoch weiterhin wiederkehrende, schwere hypoglykämische Episoden. Aufgrund des verlängerten reduzierten Bewusstseins während der Episoden der Hypoglykämie wurde eine elektiven Intubation durchgeführt, um die Atemwege zu schützen und Aspiration zu verhindern. Die erste Laboruntersuchung, einschließlich des kompletten Blutbilds und der Entzündungsmarker, war normal. Die Computertomographie (CT) des Gehirns ohne Kontrastmittel war normal. Die Analyse des Liquors war normal, mit Ausnahme der sehr niedrigen Zuckerwerte. Der Seruminsulinspiegel lag bei 300 mU/L (Nüchternspiegel < 25 mU/L) mit einem c-Peptid-Spiegel von 15,63 ng/mL (Nüchternspiegel 0,78–1,89 ng/mL), der während einer Episode mit bestätigter schwerer Hypoglykämie gemessen wurde. Die toxikologische Untersuchung ergab keine Anzeichen für orale hypoglykämische Mittel. Ihr Serum-Nüchtern-Gastrinspiegel lag bei 70 pg/mL. Das Prolaktin lag bei 11.716 mU/L (300 – 500 mU/L). Der Serum-Kalziumspiegel (korrigiert auf ein Albumin-Nüchtern-Niveau von 3,2 g/dL) lag bei 16,1 mg/dL (8,6–10,3 mg/dL) und der Serum-Phosphatspiegel lag bei 1,3 mg/dL (3–4,5 mg/dL). Der Spiegel des intakten Parathyroidhormons (PTH) lag bei 329,7 pg/mL (18,4–80 pg/mL). Die 24-Stunden-Urin-Kalziumausscheidung lag bei 828,82 mg/dL (100 -300 mg/24 h). Die Befunde deuteten auf eine endogene hyperinsulinämische Hypoglykämie und einen primären Hyperparathyreoidismus hin. Die Werte für das thyreoid-stimulierende Hormon (TSH), Thyroxine (fT4), Cortisol, Wachstumshormon und follikelstimulierendes Hormon (FSH), luteinisierendes Hormon (LH), Gesamt-Testosteron und DHEA lagen innerhalb des jeweiligen Normalbereichs. Unser Patient hatte wiederkehrende, endogene hyperinsulinämische Hypoglykämie und primären Hyperparathyreoidismus mit mehreren kollagenen Hautläsionen vor dem Hintergrund eines Mikroadenoms der Hypophyse und einer Familienanamnese mit wiederkehrenden Nierensteinen. Eine einheitliche klinische Diagnose des MEN 1-Syndroms schien die wahrscheinlichste Erklärung für die aktuelle Präsentation zu sein. Die Patientin wurde nach einer langen Erholungsphase mit wenigen neurologischen Restfolgen extubiert. Sie hatte jedoch weiterhin häufige schwere hypoglykämische Episoden, selbst wenn sie kontinuierlich intravenös 20 % Dextrose 100 ml/h erhielt, Diazoxid 100 mg 8-mal täglich, Octreotid 100 µg 6-mal täglich, Wachstumshormon 2 mg täglich und häufig kohlenhydratreiche Lebensmittel mit hohem glykämischen Index zu sich nahm. Eine kontinuierliche 20 %ige Dextroseinfusion mit intermittierenden 50 %igen Dextrosebolus und einer stündlichen Überwachung des kapillaren Blutzuckerspiegels war erforderlich, um eine Normoglykämie aufrechtzuerhalten. Diazoxid und Wachstumshormon wurden nach einem Monat aufgrund einer schlechten Reaktion abgesetzt. Octreotid wurde aufgrund seiner inhibitorischen Wirkung auf die pankreatische Insulinsekretion fortgesetzt. Keine dieser pharmakologischen Behandlungen konnte die hypoglykämischen Episoden vollständig verbessern. Eine Hyperkalzämie wurde mit Volumenexpansion, einer Einzeldosis von 4 mg Zoledronsäure und 30 mg Cinacalcet täglich behandelt. Ihr Krankenhausaufenthalt wurde durch zahlreiche Episoden von beatmungsassoziierter Pneumonie, infizierte Gefäßzugänge und wiederkehrende Harnwegsinfektionen kompliziert. Wiederholte Kulturen isolierten sowohl bakterielle als auch fungale Organismen, was verlängerte Kurse mit systemischen Antibiotika und antifungaler Therapie erforderte. Um die Tumore zu lokalisieren, wurden umfangreiche radiologische Bildgebungsuntersuchungen durchgeführt. Die kontrastverstärkte Computertomographie (CECT) des Abdomens und Beckens ergab drei fokale Läsionen in den Leberabschnitten II, IV und VII mit Verstärkung in der arteriellen Phase und Auswaschung in der venösen Phase, was auf hypervaskuläre Läsionen hindeutete. Die Pankreasszintigraphie war normal. Es gab keine Hinweise auf Nierensteine oder Nebennierenmassen. Eine anschließende MRT des Abdomens ergab, dass die fokalen Leberläsionen eher gutartig waren, d. h. zwei fokale Läsionen in den Segmenten II und IV waren wahrscheinlich Hämangiome, während die Läsion im Segment VII auf eine fokale noduläre Hyperplasie hindeutete. Es wurde festgestellt, dass die Bauchspeicheldrüse atrophisch war, ohne dass es Massenläsionen oder eine Erweiterung der Gallengänge gab. Aufgrund der diagnostischen Unsicherheit wurde eine Ganzkörper-Fluorodeoxyglukose-Positronemissions-Tomographie-Computertomographie (FDG-PET/CT) durchgeführt (Abb. ). Diese ergab keine metabolisch aktiven Läsionen in der Leber oder Bauchspeicheldrüse. MRT-Aufnahmen von Gehirn und Hals zeigten eine T2/FLAIR-Hyperintensität (Fluid-attenuated inversion recovery) mit Diffusionsrestriktion im bilateralen Globus pallidi, im linken parieto-okzipitalen Kortex und im bilateralen temporalen Kortex, was für eine hypoglykämische Enzephalopathie sprach (Abb. ). Die Größe der Hypophyse war normal mit einer hypointensen Läsion im linken Lobe, die mit ihrer Vorgeschichte eines pituitären Mikroadenoms übereinstimmte. Während der Lokalisierung des verdächtigen Nebenschilddrüsenadenoms wurden die Weichteile im Nackenbereich weder mit Ultraschall, CT noch MRT-Bildgebung korrekt visualisiert, was auf den übergewichtigen Körperbau der Patientin zurückzuführen war. Daher wurde eine weitere Untersuchung mit Nuklearbildgebung empfohlen, aber die erforderliche Einrichtung für die Nuklearbildgebung, um das Nebenschilddrüsenadenom zu lokalisieren, war zu diesem Zeitpunkt vorübergehend nicht in unserem Institut verfügbar. Da keine der bildgebenden Modalitäten in der Lage war, das Insulinom zu lokalisieren, wurde ein selektiv arterieller Kalziumstimulationstest (SACST) durchgeführt. Er konnte das Insulinom im distalen Pankreaskörper lokalisieren. Nach erfolgreicher Lokalisierung des Insulinoms wurde die Machbarkeit einer chirurgischen Resektion im multidisziplinären Team (MDT) diskutiert. Das MDT kam zu dem Schluss, dass der Patient aufgrund der anhaltenden Sepsis und der resistenten Hypoglykämie ein hohes Risiko für eine chirurgische Mortalität aufwies. Die perkutane Chemoembolisation schien zu diesem Zeitpunkt eine günstige Behandlungsoption zu sein. Die Chemoembolisation wurde nach erfolgreicher Identifizierung der vaskulären Versorgung des Insulinoms mit intraprozeduraler Angiographie durchgeführt. Am nächsten Tag entwickelte der Patient eine schwere akute Pankreatitis, die mit einem akuten respiratorischen Distress-Syndrom kompliziert war und eine Intensivversorgung erforderte. Die Chemoembolisation schien nicht erfolgreich zu sein, da der Patient weiterhin hypoglykämische Episoden hatte. Das MDT entschied, dass der Patient eine offene Operation zur Entfernung des distalen Pankreasinsuloms benötigte. Nach einer umfassenden präoperativen Optimierung und Planung wurde eine offene distale Pankreatektomie mit Splenektomie durchgeführt. Die histologische Untersuchung ergab einen gut differenzierten Tumor der pankreatischen Inselzellen. Nach der Operation verbesserte sich die Hypoglykämie dramatisch mit Normalisierung des Blutzuckers, des Seruminsulins und der c-Peptid-Spiegel. Drei Wochen nach der ersten Operation unterzog sich der Patient einer standardmäßigen vierfachen Untersuchung der Nebenschilddrüsen, die zwei große Nebenschilddrüsen auf der linken Seite ergab. Eine vierte Nebenschilddrüsen-Parathyreoidektomie wurde durchgeführt, gefolgt von einer Implantation. Später wurden sie histologisch als Nebenschilddrüsenadenome bestätigt. Nach zufriedenstellender klinischer und biochemischer Erholung wurde die Patientin nach 6 Monaten aus dem Krankenhaus entlassen. Vor der Entlassung wurde sie einer formellen kognitiven Untersuchung unterzogen, die leichte Defizite in den Bereichen der exekutiven Funktionen, Sprache, Gedächtnis und Verarbeitungsgeschwindigkeit ergab. Sie wurde mit psychiatrischen Diensten und Ergotherapie betreut. Die Serum-Insulin-, C-Peptid-, intakte PTH- und Calciumspiegel waren normal. Zwei Monate nach der Entlassung kam es bei der Patientin zu einer kurzen Episode eines rechtsseitigen tonisch-klonischen fokalen Anfalls mit erhaltenem Bewusstsein. Die Blutzucker-, Serum-Insulin-, C-Peptid-, intakte PTH- und Calciumspiegel waren normal. Die MRT des Gehirns wurde wiederholt, wobei ein Gliose-Bereich im linken Temporallappen festgestellt wurde. Der Gliose-Bereich entsprach dem MRT-Befund, der während des vorherigen Krankenhausaufenthalts durchgeführt wurde, und der die typischen Merkmale einer hypoglykämischen Enzephalopathie aufwies. Die Patientin wurde von einem Neurologen untersucht und mit einer antiepileptischen Medikation behandelt, um wiederkehrende Anfälle und fortschreitende Hirnschäden zu verhindern. Der Patient wird derzeit regelmäßig überwacht und erhält weiterhin Cabergolin zur Behandlung eines prolaktin-sekretierenden Hypophysen-Mikroadenoms. Die biochemische Untersuchung von Verwandten ersten Grades wurde ebenfalls durchgeführt und war negativ. Wir waren jedoch nicht in der Lage, die beiden Verwandten mit einer Vorgeschichte von wiederkehrenden Nieren-Steinen zu untersuchen. Leider sind die Einrichtungen für die Durchführung der genetischen Analyse vor Ort nicht verfügbar. Das Endokrinologenteam ist derzeit in Gesprächen mit einem Forschungszentrum im Vereinigten Königreich, um die genetischen Studien für die Patientin und ihre Familie zu organisieren.