Ein 44-jähriger Mann wurde mit plötzlich aufgetretenen, schweren, mittleren Brustschmerzen, die in den Rücken ausstrahlten, in die Notaufnahme eingewiesen. Er klagte nicht über Dysphagie oder Heiserkeit. Der Patient war hämodynamisch stabil und die körperliche Untersuchung war unauffällig. Die Laborergebnisse zeigten keine signifikanten Abweichungen. Der Patient wurde zuvor wegen einer bicuspiden Aorten-Klappe mit jährlichen kardialen Echokardiographien überwacht. Zum Zeitpunkt der aktuellen Präsentation ergab eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) einen begrenzten Bruch eines saccularen Aneurysms an der Basis der linken Subklavienarterie mit einem Durchmesser von 7 × 8,5 cm. Das Aneurysm erstreckte sich bis zum transversalen Aortenbogen mit Anzeichen eines großen diffusen mediastinalen Hämatoms, einer kleinen linken Pleuraeffusion und eines bovinen Aortenbogens. Die kardiale Echokardiographie zeigte eine bicuspide Aorten-Klappe mit mittlerer Aorten-Regurgitation Grad 2+: Strahlbreite 40 % des LV-Ausflusses, Regurgitationsfraktion 35 %, end-systolische Dimension 50 mm, end-diastolische Dimension 65 mm, end-diastolisches Volumen 150 ml/m2, end-systolisches Volumen 55 ml/m2, LV EF 50 %.. Nach Überprüfung der radiologischen Studien wurde der Patient dringend in den Operationssaal gebracht. Die rechte Achselarterie, die linke Halsschlagader, die linke Unterschlüsselbeinarterie und die linke gemeinsame Femurarterie wurden freigelegt. Der rechte Hilfsarterien-„Schornstein-Transplantat“ wurde mit einem 8 mm Terumo-Transplantat (Terumo, Vascutek, Ann Arbor, MI) end-to-side über einen rechten subklavischen Schnitt erstellt. Als nächstes wurde der Bypass der linken Halsschlagader-Unterschlüsselbeinarterie mit einem 8 mm Terumo-Transplantat mit end-to-side (zur Halsschlagader) und end-to-end Anastomosis (zur linken Unterschlüsselbeinarterie) durchgeführt. Die linke Unterschlüsselbeinarterie wurde vollständig geteilt und der proximale Teil wurde übernäht. Eine mediane Sternotomie wurde durchgeführt, große Gefäße wurden seziert und die Anatomie wurde bestätigt. Der Bereich der Ruptur war distal zum Ursprung der KD, er begann an der Basis der linken Unterschulterarterie und hatte einen maximalen Durchmesser von 8,5 cm. Heparin wurde nach dem Gewichtsprotokoll verabreicht und der Patient wurde auf einen kardiopulmonalen Bypass mit arteriellem Zugang über den rechten Achselarterienkatheter und venösem Zugang im rechten Atrium gesetzt. Eine systemische Kühlung wurde auf 28 °C durchgeführt. Seldigers Technik wurde verwendet, um einen perkutanen Zugang über die linke gemeinsame Femoralarterie (CFA) zu erhalten. Dies erlaubte uns, einen intravaskulären Ultraschall durchzuführen und von der Aortenwurzel bis zur linken CFA zu untersuchen, wobei das distale Aortenbogenaneurysma und der intakte bovine Aortenbogen bestätigt wurden. Der Durchmesser der aufsteigenden Aorta war 38 mm und die aufsteigende Aorta war 24 mm. Aufgrund des Fehlens einer adäquaten „Landing Zone“ proximal, der Schwere der Situation und des Alters des Patienten wurde ein rein endovaskulärer Ansatz nicht in Betracht gezogen. Nach dem Klemmen an der Basis der unternumerischen Arterie unter Bedingungen einer moderaten Hypothermie (28 °C) wurde eine antegrade zerebrale Perfusion über den Kaminkatheter initiiert. Nachdem der Kreislaufstillstand initiiert worden war, wurde die Aorta proximal am Bogen des Rinderarteriendurchgangs durchtrennt. Der Bogen des Rinderarteriendurchgangs wurde vom Bogen getrennt und der Stumpf mit 4-0 Prolene übernäht. Dadurch entstand eine zuverlässige Landezone von etwa 3 cm. Über den zuvor platzierten „Durch-und-Durch“-Draht (Landerquist-Draht, Cook Medical, Bloomington, IN) vom Zugang der linken gemeinsamen Femoralarterie bis zum Bogen der Aorta wurde das erste Endograft (Medtronic 28 x 28 x 150 mm, Minneapolis, MN) direkt an der neu geschaffenen Landezone über das Kommerell-Divertikel in die gesunde absteigende Aorta verabreicht. Als nächstes vernähteten wir ein 26 mm Terumo-Transplantat (mit 14 mm Seitenast) an den proximalen Aortabogen. Der Rinderbogen wurde erneut an den 14 mm Terumo-Seitenast anastomosiert, wobei wir 4-0 Prolene end-to-end verwendeten. Dies wurde so durchgeführt, dass zwischen dem entventierten Rinderbogen und dem proximalen Ende des ersten Endograft-Teils ein Abstand von 5 cm bestand. Mit demselben „Durch-und-Durch“-Draht verabreichten wir das zweite Endograft-Teil (28 x 28 x 150 mm, WL Gore Inc., Flagstaff, AZ), das direkt distal zum entventierten Rinderbogen über den vorherigen Bogenanastomosen verabreicht wurde und in das erste Endograft-Teil überging, wodurch unsere hybride Bogenreparatur mit zwei Ebenen von Endograft-Material auf der Ebene des Querbogens und über der Basis des Aneurysmas abgeschlossen wurde. Ein Überlappen von 4 cm zwischen dem Gore-Endograft und dem 26-mm-Terumo-Graft wurde sichergestellt. Mindestens 8 cm Überlappen wurde auch zwischen den beiden separaten Endografts sichergestellt. Nach Entlüftung wurde eine Aortenklappe proximal zum 14-mm-Terumo-Graft eingesetzt. Die Perfusion zum distalen Körper mit systemischer Erwärmung wurde initiiert. Die aufsteigende Aorta wurde auf Höhe der sinotubulären Verbindung entfernt und zur Pathologie geschickt. Die bicuspide Aortenklappe wurde mit einer subkommissuralen Annulloplastik-Technik mit 4-0-Prolene-Faser-Nähte rekonstruiert. Ein zweites Stück des 26-mm-Terumo-Graft wurde verwendet, um die aufsteigende Aorta zu ersetzen. Die Anastomose an der sinotubulären Verbindung wurde end-to-end mit 4-0-Prolene-Nähten erstellt. Nach dem entsprechenden Zuschnitt, der aufgrund der rechtsdrehenden Herzlage mit abnormaler Position der Aortenwurzel (seinem tiefen Sitz im posterioren Mediastinum) erforderlich war, wurde die neo-aufsteigende Aorta mit 4-0-Prolene-Nähten an den neo-bogen angeschlossen. Nach der Entlüftung wurde die Aorta-Kreuzklemme entfernt. Der Patient wurde anschließend ohne Schwierigkeiten vom kardiopulmonalen Bypass abgelassen. Die Zeit des Kreislaufstillstands betrug 28 min. Die Kreuzklemmzeit betrug 95 min und die kardiopulmonale Bypass-Zeit 170 min. Zur Kardioprotektion wurde die Del-Nido-Lösung verwendet, die retrograd durch den Koronarsinus verabreicht wurde. Wir verwendeten keine Bluttransfusion oder Prokoagulantien intraoperativ. Auf der postoperativen transösophagealen Echokardiographie wurde keine Aorteninsuffizienz festgestellt. Die Flussgeschwindigkeit in beiden Wirbelarterien war normal. Aufgrund einer offensichtlichen Osteopenie wurde eine longitudinale, starre Sternbefestigung vorgenommen. Der postoperative Verlauf verlief ohne Zwischenfälle und der Patient wurde am 5. postoperativen Tag entlassen. Die histologische Untersuchung der resezierten Aorta ascendens ergab eine muköse mediale Degeneration mit Fibrose und Lipidablagerungen (Abb. ). Die drei- und achtzehnmonatigen CT-Scans ergaben keine Hinweise auf ein Endo-Leck mit normaler Perfusion aller Bogengefäße. Auf der letzten CTA-Untersuchung wurde auch eine positive Aortenumgestaltung mit distalem Bogenaneurysma beobachtet, das von 7 × 8,5 cm auf 3 × 3,5 cm verkleinert wurde.