Eine 67-jährige Patientin mit linksseitigen zervikalen Lymphadenopathien wurde zur weiteren Untersuchung in unser Krankenhaus überwiesen, nachdem bei ihr nach einer Nadelbiopsie bei einem örtlichen Arzt ein Signetringzellkarzinom diagnostiziert worden war. Die Patientin hatte einen Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status von 0. Ihre Serum-Kohlenhydrat-Antigen (CA)-19-9- und Karzinoembryonalen Antigen (CEA)-Werte lagen bei 16,8 U/ml bzw. 2,5 ng/ml. Die Ultraschalluntersuchung ergab drei Fälle von Lymphknotenschwellungen im linken zervikalen Bereich (Abb. a). Die Computertomographie (CT) zeigte linksseitige zervikale Lymphadenopathien und beidseitige Ovarialschwellungen (Abb. a), jedoch ohne spezifische Anzeichen für Magenkrebs oder Lymphknotenschwellungen im Bereich des Magens. Die Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) ergab nur eine leichte Atrophie des Magens und es gab keine Befunde, die auf Magenkrebs hindeuteten. Die Koloskopie war ebenfalls unauffällig. Um eine definitive Diagnose zu stellen, führten wir eine Lymphadenektomie des linken zervikalen Bereichs durch, und die pathologische Untersuchung ergab das Vorhandensein von Signetringzellen und ein schlecht differenziertes Adenokarzinom, die auf Metastasen aus Magenkrebs hinwiesen (Abb. b). Die Positronen-Emissions-Computertomographie (PET-CT) mit Fluorodeoxyglukose (FDG) ergab jedoch keine abnormale Aufnahme, und obwohl wir zu diesem Zeitpunkt keine Primärläsion feststellen konnten, empfahlen wir eine Chemotherapie, die auf Magenkrebs ausgerichtet war. Die Patientin erhielt eine Monotherapie mit oralem S-1 (100 mg/Körper/Tag) für die ersten 4 Wochen eines 6-wöchigen Zyklus, und nach drei Chemotherapie-Zyklen zeigte die CT eine Reduktion der Ovarialmetastasen ohne das Auftreten neuer Läsionen; EGD zeigte jedoch weiterhin keine Anzeichen von Magenkrebs. Obwohl die Behandlung mit S-1 wirksam war, klagte die Patientin über allgemeine Müdigkeit, die von einem Anstieg der Leberenzyme begleitet wurde, und sie wurde als allergisch gegen S-1 diagnostiziert. Ihr Chemotherapie-Regime wurde auf Nab-Paclitaxel (Nab-PTX) umgestellt, das aus einem 4-wöchigen Kurs von intravenösem Nab-PTX (100 mg/Körper) an den Tagen 1, 8 und 15 bestand. Während der Fortsetzung dieses Regimes über 18 Monate blieb die bilaterale Ovarialmetastase stabil. Da es keine Anzeichen von anderen Läsionen, einschließlich im Magen, gab, führten wir eine bilaterale Oophorektomie durch. Es gab keine bemerkenswerten Veränderungen in der Magenschleimhaut und in den umliegenden Magengeweben, und die mikroskopische Untersuchung der Probe bestätigte eine Diagnose von metastasierendem Adenokarzinom, das aus einem Signetringzellkarzinom und einem schlecht differenzierten Adenokarzinom bestand. Diese Befunde deuteten erneut auf das Vorliegen einer primären Magenerkrankung hin. Die Patientin wurde sorgfältig mit einer fortgesetzten Chemotherapie (nab-PTX) überwacht. Drei Monate nach der Oophorektomie entdeckten wir eine begrenzte, raue Schleimhaut mit leichter Rötung in der Nähe des pylorischen Rings, die während der endoskopischen Untersuchung positiv auf Indigo-Carmin reagierte, ohne dass in anderen Bereichen des Antro und des Magenkorpus eine Abnormalität festgestellt wurde (Abb. a). Die Biopsieproben ergaben ein schlecht differenziertes Adenokarzinom mit Signet-Ring-Zellen (Abb. b), und dies wurde als Hinweis auf einen Magenkrebs betrachtet. Nichtsdestotrotz zeigte die CT keine spezifischen Veränderungen im Magen oder in den nahe gelegenen Lymphknoten, und auch die PET-CT ergab keine abnormale Aufnahme im gesamten Körper. Wir diskutierten die Möglichkeit einer R0-Resektion und beschlossen, eine Konversionsoperation durchzuführen. Wir diskutierten die Methode der Operation und beschlossen, eine distale Gastrektomie durchzuführen, wobei die postoperative Ernährung und das Fehlen offensichtlicher Anzeichen, die auf das Ausmaß des Krebses im oberen Bereich hinweisen, berücksichtigt wurden. So konnte eine endgültige Diagnose erst etwa 2 Jahre nach der ersten Diagnose von CUP gestellt werden, und die Patientin unterzog sich einer distalen Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie. Die Erkennung des Krebsgebiets auf der Grundlage makroskopischer Befunde war schwierig und wir fanden intraoperativ keine Lymphknotenerweiterung oder peritoneale Metastasen. Die pathologische Untersuchung wurde als Typ 5 mit T3-Invasion eingestuft, die aus einem schlecht differenzierten Adenokarzinom mit Signetringzellen bestand. Die histologische Reaktion des primären und lymphatischen Tumors war Grad 1a. Obwohl sich das Krebswebe über einen weiten Bereich mit mehreren Lymphknotenmetastasen (27/32) (N3b) verteilte, waren die Proximal- und Distal-Margen und die peritoneale Waschung unerwarteterweise negativ für die Zytologie, gemäß der japanischen Klassifikation von Magenkarzinomen []. Der postoperative Verlauf der Patientin verlief ohne Zwischenfälle, und die Patientin wurde am 12. postoperativen Tag entlassen. Derzeit ist die Patientin am Leben und zeigt keine Anzeichen eines erneuten Auftretens der Erkrankung 3 Monate nach der Operation.