Ein 35-jähriger Mann kam mit Atemnot und Schmerzen im rechten Oberbauch, die nach dem Essen auftraten, in die Notaufnahme. Er berichtete von mehreren früheren Besuchen in der Notaufnahme wegen derselben Symptome. Zu den anderen wichtigen Erkrankungen des Patienten gehörten Asthma, Fettleibigkeit und seropositive rheumatoide Arthritis, die mit krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Medikamenten und systemischen Steroiden behandelt wurde. Der Patient berichtete von einem Verkehrsunfall vor mehreren Jahren. Er war Beifahrer auf dem Vordersitz eines Autos, das von einem entgegenkommenden Auto seitlich getroffen wurde. Der Patient berichtete, dass bei einer Computertomographie (CT) damals nur mehrere gebrochene Rippen festgestellt wurden, aber er erinnerte sich nicht an eine Erwähnung einer Verletzung des Zwerchfells. Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigte eine deutliche Erhöhung des rechten Hemidiaphragmums und eine leichte nach links verlagerte Mediastinalregion. Eine CT des Thorax, Abdomen und Beckens zeigte einen 15 x 10 cm großen Defekt im rechten Diaphragma, der zu einer intrathorakischen Herniation der gesamten Leber, der Gallenblase, der hepatischen Flexur des Colon und des absteigenden Duodenums führte. Es gab keine Hinweise auf eine Darmobstruktion oder Gallenblasenpathologie. Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose der Zwerchfellhernie wurde der Patient wegen rheumatoider Arthritis mit 10 mg oralem Prednison zweimal täglich behandelt. Angesichts seines stabilen klinischen Bildes, des Fehlens von obstruktiven Symptomen und der hohen Dosis der geplanten systemischen Steroide wurde der Patient nach Hause entlassen und auf eine Operation vorbereitet. Nach einer Reduzierung auf 2 mg oralem Prednison zweimal täglich wurde der Patient einer elektiven chirurgischen Reparatur unterzogen. Aufgrund der Komplexität der veränderten Anatomie wurde der Eingriff mit einem kombinierten hand-assistierten thorakoskopisch-laparoskopischen Ansatz durchgeführt. Zunächst wurde ein 5-mm-Covidien Visiport Plus (Medtronic, Minneapolis, MN) optischer Trokar unter Sicht in den rechten oberen Quadranten eingeführt, und der Bauchraum wurde auf 15 mm Hg insuffliert. Drei weitere 5-mm-Ports wurden in den rechten oberen Quadranten eingeführt. Bei der Laparoskopie war ein großer Herniendefekt im rechten Hemidiafragma sichtbar. Die Leber fehlte an ihrer anatomischen Position und konnte nicht durch den Defekt sichtbar gemacht werden. Nach Entfernung der Adhäsionen um den Umfang der Hernie wurde der Omentum zur Reduktion in den Bauchraum gezogen. Die Reduktion des Omentums führte auch dazu, dass der Darm und der Magen ohne zusätzlichen Aufwand in den Bauchraum reduziert wurden, und die Leber konnte im rechten Thoraxraum durch den Diaphragmabeschluss sichtbar gemacht werden, zusammen mit einem atrophischen rechten Lungenflügel. An dieser Stelle wurde ein subkostaler Schnitt vorgenommen, der die beiden ersten Port-Sitze verband, und ein Handport wurde eingeführt. Der Diaphragmabeschluss wurde seitlich erweitert (unter Beachtung der Gefahr einer Beschädigung des posterolateralen Zweiges des Zwerchfellnervs), um die anschließende Adhäsionslösung zu unterstützen. Die Leber wurde palpiert, und es wurde vorsichtig gezogen, um die Adhäsionen zu entfernen. Ein einzelner thorakoskopischer Port wurde eingeführt, um eine bessere Visualisierung während dieser Phase des Verfahrens zu ermöglichen. Sobald die Leber frei von intrathorakischen Adhäsionen war, wurde sie vorsichtig heruntergezogen und in ihre anatomische Position gebracht, und der verbleibende Hernienbeutel wurde reseziert. Die Reparatur des Diaphragmabeschlusses begann von lateral nach medial über einen abdominalen Ansatz mit unterbrochenen internen Ethibond-Polyestersuturen (Ethicon, Somerville, NJ), aber sobald der Diaphragm nicht mehr gut angenähert werden konnte, war ein kombinierter thorakolumbaler Ansatz erforderlich. Ein 7-cm-seitlicher Schnitt wurde durch die Erweiterung des thorakoskopischen Ports bis in den achten Interkostalraum gemacht, und ein Segment des achten Rippen wurde reseziert. Die Leber wurde palpiert und durch den abdominalen Handport zur besseren Visualisierung des Diaphragmas zurückgezogen, während die verbleibende Annäherung des diaphragmatischen Bruchs über den thorakalen Ansatz abgeschlossen wurde. Die Reparatur wurde mit einem 10 × 15-cm-Covidien ProGrip (Medtronic, Minneapolis, MN) synthetischen Mesh verstärkt, das laparoskopisch von der Bauchseite eingeführt und mit der Hand in Position gebracht wurde. Die Operationszeit betrug 220 min, und der Gesamtblutverlust lag bei 100 ml. Der Patient erholte sich nach der Operation ohne Komplikationen. Die Röntgenaufnahme der Brust nach der Operation zeigte eine gute anatomische Reparatur (Abb. ). Er wurde am achten postoperativen Tag mit einer normalen Diät entlassen. Sechs Monate nach dem Eingriff geht es dem Patienten gut und es gibt keine Anzeichen für ein Wiederauftreten.