Ein 17 Monate alter männlicher Patient wurde mit T-Zell-akuter lymphoblastischer Leukämie im Alter von 10 Monaten diagnostiziert, als er einen weißen Blutkörperchenwert von 950.000 mit peripheren leukämischen Blasten sowie systemischen Symptomen aufwies. Anschließend erhielt er mehrere Chemotherapiezyklen und unterzog sich im Alter von 15 Monaten einer allogenen Stammzellentransplantation von einem nicht verwandten Spender. Eine Kombination aus Busulfan, Fludarabin und Alemtuzumab wurde zur Myeloablation vor einer allogenen Stammzellentransplantation von einem nicht verwandten Spender verwendet. Anschließend wurde er zunächst mit IV-Tacrolimus (0,033 mg/kg) zur Prophylaxe gegen GVHD behandelt und erreichte therapeutische Werte (Abbildung). Etwa einen Monat nach der Transplantation, in Erwartung der Entlassung, wurde der Patient auf eine orale Markenformulierung von Tacrolimus (Prograf®) umgestellt und konnte therapeutische Werte im vorgeschriebenen therapeutischen Fenster (Abbildung) aufrechterhalten. Der Patient wurde etwa eine Woche später mit einer generischen Tacrolimus-Suspension in einer Dosierung von 0,15 mg/kg PO zweimal täglich, die in einer externen Apotheke hergestellt wurde, entlassen. Anschließend konnte er trotz mehrfacher Dosissteigerung bis hin zu einer maximalen Dosis von 0,31 mg/kg PO zweimal täglich (Abbildung) keine therapeutischen Werte mehr erreichen. Auch während dieser Zeit wurde die Voriconazol-Dosis des Patienten von 16,26 mg/kg (therapeutische Dosis) auf 8,46 mg/kg PO zweimal täglich (erwartete prophylaktische Dosis) reduziert. Während dieser Zeit, in der die Dosis aufgrund unzureichender therapeutischer Werte erhöht wurde, wurden mehrere Untersuchungen durchgeführt und der Apotheker, der die Medikation verabreicht hatte, wurde kontaktiert. Laut der externen Apotheke verabreichte der Apotheker die Medikation in ähnlicher Weise wie in der stationären Apotheke und die verwendeten Lösungsmittel waren die gleichen. Die Verabreichung in der stationären und der externen Apotheke erfolgte nach einem einfachen Verfahren, bei dem der Inhalt von 6 Tacrolimus-Kapseln (5 mg je Kapsel) mit 30 ml Sirup und 30 ml Suspension zum Einnehmen vermischt wurde. Die therapeutischen Werte wurden zu geeigneten Zeiten gemessen und die Familie hielt sich an die Medikation. Nach der Transplantation zeigte der Patient zunächst Anzeichen einer GVHD mit leichtem Erythem der Haut. Zwei Wochen vor der Entlassung wurden topische Steroide initiiert und als ambulanter Patient fortgesetzt. Die GVHD der Haut des Kindes zeigte eine deutliche Verbesserung mit topischen Steroiden, begann aber einige Wochen später erneut zu flammen, als er sich wegen der Unfähigkeit, ein therapeutisches Niveau für Tacrolimus zu erreichen, an den klinischen Pharmakologiedienst wandte. Tacrolimus ist eines der Hauptmittel, die zur Induktion der Immunsuppression und zur Bekämpfung der GVHD bei Patienten mit Knochenmarktransplantation verwendet werden. Daher ist das erneute Auftreten der GVHD der Haut des Patienten wahrscheinlich eine weitere Manifestation von untertherapeutischen Tacrolimus-Spiegeln. Zum Zeitpunkt der ersten Begegnung mit der GVHD der Haut und subtherapeutischen Tacrolimus-Spiegeln nahm der Patient die folgenden Medikamente ein: Acetaminophen (15 mg/kg oral alle 6 Stunden, je nach Bedarf, für Schmerzen, 30 Dosen), Diphenhydramin (1 mg/kg oral alle 6 Stunden, je nach Bedarf), Famotidin (0,53 mg/kg oral zweimal täglich), Hydrocortison 0,5% topische Salbe (1 Anwendung oral zweimal täglich), Ondansetron (0,15 mg/kg oral alle 8 Stunden, je nach Bedarf, gegen Übelkeit/Erbrechen), Sulfamethoxazol-Trimethoprim (13,3 mg/kg/2,6 mg/kg) oral zweimal täglich am Montag, Dienstag, Mittwoch), Valacyclovir (29 mg/kg oral alle 8 Stunden), Voriconazol (10 mg/kg oral zweimal täglich) und Multivitamine. Der Patient reagierte angemessen auf Opioide (einschließlich Codein) und andere Medikamente, wie von den Pflegekräften angegeben. Der Patient hatte keine negativen Folgen durch die Operation und Anästhesie. Die Untersuchung der Systeme beim ersten Treffen deutete darauf hin, dass der Patient aufgrund von Pruritus reizbar war. Der Patient hatte einen generalisierten Hautausschlag, der dazu führte, dass er nachts aufwachte und die Einnahme von Diphenhydramin zur symptomatischen Linderung erforderte. Er hatte auch weiche Stühle, aber eine normale Anzahl von Stuhlgängen täglich, und tolerierte seine Diät angemessen. Er hatte kein Fieber, keinen Appetit- oder Aktivitätswechsel. Die körperliche Untersuchung ergab einen feinen erythematösen Hautausschlag, der auf das Gesicht und die Extremitäten verteilt war. Es waren auch Abschürfungen am unteren Rücken und an den Extremitäten vorhanden. Der klinische Pharmakologieservice wurde zu diesem Zeitpunkt konsultiert, um die Ätiologie der Unfähigkeit des Patienten zu bewerten, die therapeutischen Talspiegel von Tacrolimus zu erreichen.