Ein 41-jähriger kaukasischer Mann stellte sich mit einer einmonatigen Vorgeschichte von Gelbsucht, Halluzinationen und Ataxie in der Notaufnahme vor. Er wurde zunächst mit Pentoxifyllin und Steroiden gegen akute alkoholische Hepatitis, mit Lactulose gegen hepatische Enzephalopathie und mit Ceftriaxon gegen eine empirische Therapie für eine spontane bakterielle Peritonitis (SBP) behandelt. Sein mentaler Status kehrte zum Ausgangszustand zurück, aber er hatte weiterhin eine sich verschlechternde Leber- und Niereninsuffizienz. Das hepatorenale Syndrom wurde diagnostiziert und er wurde mit Octreotid, Midrodin und Albumin behandelt. Seine Krankengeschichte war bemerkenswert für einen ischämischen Schlaganfall mit mildem Restdefekt, eine Magenbypass-Operation, eine unkomplizierte lumbale Wirbelsäulenoperation und eine alkoholbedingte Leberzirrhose. Die Sozialgeschichte deutete darauf hin, dass er etwa ein Pint Wodka pro Tag konsumierte. Die Familiengeschichte war nicht aussagekräftig. Er nahm zu Hause keine Medikamente ein. Am 22. Tag des Krankenhausaufenthalts erlitt er einen tonisch-klonischen Anfall, der 4 Minuten dauerte. Aufgrund seines verlängerten post-iktalen Zustands und seines niedrigen Blutdrucks wurde er in die Intensivstation (ICU) verlegt. Die damalige Untersuchung ergab, dass er stark benommen und gelähmt war. Die Vitalzeichen zeigten eine Temperatur von 38,4°C, eine Herzfrequenz von 92 Schlägen/min, einen Blutdruck von 109/62 und eine Atemfrequenz von 19 Atemzügen/min. Die Sauerstoffsättigung lag bei 95 % in Raumluft. Die Untersuchung von Kopf und Hals ergab einen sklerotischen Ikterus und einen weichen Nacken. Bei der Auskultation des Thorax wurden diffuse, grobe Rasselgeräusche festgestellt. Der Herzrhythmus war regelmäßig und die Frequenz normal. Es wurden keine Murmelschallgeräusche festgestellt. Sein Abdomen war deutlich aufgebläht, was auf Aszites hindeutete. Die Untersuchung des Bewegungsapparats ergab keine Anzeichen für eine Gelenkblockade, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf Schmerzreize, eine Reaktion auf 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Sein INR lag bei 1,5. Eine erweiterte Stoffwechsel- und Leberuntersuchung ergab: Natrium 127 mEq/L, BUN 63 mg/dL, Kreatinin 6,8 mg/dL, Gesamtbilirubin 39,8 mg/dL, AST 201 U/L, ALT 109 U/L und alkalische Phosphatase 349 U/L. Ammoniak lag bei 38 μmol/L. Die arterielle Blutgasanalyse ergab einen pH-Wert von 7,33, PCO2 von 35 mm Hg, PO2 von 184 mm Hg und eine HCO3-Konzentration von 15 mEq/L bei 40 % Sauerstoff. HIV-Antikörper waren negativ und HIV-1-RNA nicht nachweisbar. Aufgrund seiner Anfälle, seines Fiebers und seiner leukämischen Reaktion wurde er mit Cefepim, Vancomycin, Ampicillin und Acyclovir behandelt. Levetiracetam (Keppra) wurde zur Anfallskontrolle eingesetzt. Eine MRT des Gehirns ergab keine Hinweise auf intrakraniale Blutungen oder andere Raumforderungen. Ein EEG war unauffällig. Eine Lumbalpunktion wurde versucht, aber aufgrund der vorherigen Wirbelsäulenoperation des Patienten nicht erfolgreich. Eine Paracentesis ergab eine Aszitesflüssigkeit mit 797 WBC/mm3 mit 81 % PMNs, trotz der Therapie mit Ceftriaxon. Eine Gram-Färbung der Aszites, Bakterien- und Pilzkulturen waren negativ. Aufgrund seiner fortschreitenden klinischen Verschlechterung wurde am 23. Tag des Krankenhausaufenthalts Amphotericin zu seinem Behandlungsschema hinzugefügt. Am 24. Tag des Krankenhausaufenthalts wurde eine Lumbalpunktion unter Röntgenkontrolle durchgeführt. Die Analyse der Zerebrospinalflüssigkeit (CSF) ergab 104 WBCs pro mm3 mit 98 % PMNS, 47 mg/dL Glukose und 84 mg/dL Protein. Die Gram-Färbung der CSF ergab Hefen und die Kultur wuchs Cryptococcus neoforman (Abbildung). Das CSF-Cryptococcus-Antigen war ebenfalls positiv. Obwohl die Blutkulturen zunächst negativ waren, wuchs C. neoformans. Flucytosin wurde seinem medizinischen Regime hinzugefügt, um eine bessere CSF-Deckung zu erzielen. Bei dem Patienten wurde disseminierte Kryptokokkose mit Meningitis, Peritonitis und Kryptokokkämie diagnostiziert. Meningitis und Kryptokokkämie wurden durch positive Cryptococcus neoformans-Kulturen nachgewiesen, und Peritonitis wurde aufgrund einer Leukozytose im Peritonealflüssigkeit bei geringer Verdachtslage auf SBP festgestellt. Die leukämische Reaktion wurde auf eine alkoholische Hepatitis zurückgeführt, da Kryptokokkämie keine bekannte Ursache ist und keine anderen Infektionen festgestellt wurden. Leider verschlechterte sich der Zustand des Patienten mit refraktärer Hypotension und multi-systemischem Organversagen. Angesichts seines allgemeinen klinischen Bildes und seiner schlechten Prognose entschied sich die Familie des Patienten schließlich dafür, die lebenserhaltenden Maßnahmen abzubrechen. Der Patient verstarb kurz darauf.